Balanza desequilibrada

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El título del panel (¿El brujo de la tribu? Patrones culturales en las prácticas médicas) hizo pensar a algunos que el debate se sumaría a la actual controversia acerca de la validez y los límites de la medicina natural y tradicional. Pero Rafael Hernández, director de la revista y moderador de Último Jueves, aclaró enseguida el eje del encuentro: la relación médico-paciente.

Casi un centenar de personas, entre ellas profesionales de la salud, acudieron al Salón de Mayo, del Pabellón Cuba, para escuchar a Victoria Ribot, psiquiatra, Máster en Bioética; Vladimir Lahens, Máster en Rehabilitación física y profesor del Centro de alto rendimiento Giraldo Córdova Cardín, que pertenece a la Universidad del Deporte; Graham Sowa, oriundo de Texas, quien desde 2010 vive en Cuba y estudia en la Facultad de Medicina Salvador Allende; y Roberto Corral, profesor de la Facultad de Psicología de la Universidad de La Habana.

 

Sin prolegómenos

Obsoleto considera Victoria Ribot el término relación médico-paciente, el cual “puede ser discriminatorio y estigmatizante”. Sin duda constituye un vínculo de carácter cultural y para que en verdad exista resultan imprescindibles “una buena comunicación, empatía, ambos ser capaces de ponerse en el lugar del otro y juntos construir un saber, arribar a una solución”. (Con esa última idea coincidieron luego los demás disertantes.)

“Cuando se dice médico-paciente prosiguió la doctora se está obviando al resto del equipo: enfermeros, laboratoristas, psicólogos, trabajadores sociales, camilleros, personal administrativo; muchas veces ni ellos mismos se dan cuenta de la importancia que tienen. Además, el enfermo queda en gran desventaja, pues simplemente espera lo que el facultativo ofrece; se desecha su mundo interior, su conocimiento, y el médico quiere imponer lo aprendido en la carrera”.

Según Vladimir Lahens, ese conocimiento aportado por el paciente debe incorporarse al resultado del examen físico, en un punto denominado historia de la enfermedad actual. Convencer al aquejado de que “vamos a corregir su padecimiento o al menos ayudarlo a alcanzar una mejor calidad de vida, implica oírlo, mirarlo a la cara. Muchas veces eso se olvida”; y se “echan por tierra posibles soluciones”.

Un libro del profesor Luis Rodríguez Rivera plantea que los médicos adoptan dos enfoques diferentes: unos le dedican el tiempo necesario a los pacientes, los escuchan, los examinan con cuidado, se interesan en ellos como personas; otro grupo bastante numeroso incluso en Cuba tiene más afición por los textos que por los enfermos y su contacto con estos “es peligrosamente breve”. La segunda tendencia conspira contra una realidad: 50% de los casos podrían resolverse con un buen examen clínico”, opinó Lahens.

Al parecer, el desarrollo tecnológico y la superespecialización no han beneficiado al binomio médico-paciente. Ello se evidencia, por ejemplo, en los Estados Unidos. “Durante los años 50 allí existía el médico de la familia, quien sabía suficiente de cada especialidad para consultar a cualquier persona de cualquier edad”, relató Graham Sowa. Ahora lo usual es acudir a disímiles especialistas, los cuales, en lugar de prestar atención a las particularidades de los enfermos, siguen mecánicamente los pasos estipulados en manuales. No obstante, tal comportamiento empieza a transformarse, ante el aumento de las demandas a los facultativos. “Los estudios han mostrado que mientras mayor comunicación hay con los pacientes, menos probabilidades existen de que pongan demandas, y a la vez cumplen mejor con el tratamiento indicado”.

En cuanto a la idea de la superioridad de los médicos, Cuba es uno de los pocos países donde los pacientes no lo ven de esa manera. A menudo entran al consultorio sabiendo exactamente lo que necesitan; o sea, llegan con una postura de superioridad, expuso el interno.

La relación entre el doctor y el paciente engloba dos culturas: una profesional que supone conocimiento y una tecnología asociada; en la Isla la formación de los futuros galenos contiene, además, nociones éticas bastante sólidas; por otro lado, hay una cultura del paciente, quien por lo general confía en el especialista y acepta lo que le indique. “Aunque el facultativo no debe saber solo de medicina, los demás aprendizajes tal vez se dejan demasiado a la espontaneidad”. Hay que luchar no tanto por la salud como por la calidad de vida, que es un concepto diferente y consiste en estar amigado con las circunstancias, la enfermedad y el cuerpo. “Esas cosas a veces nuestra cultura las esconde en el closet. Resulta necesario enseñar todo esto a los médicos, cuya formación tiende actualmente a una visión más tecnológica”, manifestó Roberto Corral.

 

Del dicho al hecho

Sobre dificultades que perturban la interacción entre galenos y dolientes continuarían hablando los invitados, pero antes Rafael Hernández mencionó el resultado de una pequeña investigación realizada por Temas entre estudiantes de Medicina. De acuerdo con sus experiencias, en múltiples ocasiones los graduados no ejercen lo aprendido (en torno a la comunicación, el examen clínico) en los primeros años de la carrera; a la par, numerosos pacientes le dicen al médico lo que debe hacer o indicarle. Los alumnos entrevistados creen que es preciso separar los roles, el médico necesita determinado grado de autonomía para poder hacer bien su trabajo. Al mismo tiempo, el enfermo debe tener derecho a un consentimiento informado, es decir, saber la gravedad de su afección, la invasividad de los posibles tratamientos, y participar en la adopción de decisiones; sin embargo, sostienen los jóvenes, una vez concluidos los estudios dichos preceptos no integran los patrones mediante los cuales se evalúa a los facultativos.

Al respecto comentó Victoria Ribot: “No solo es importante cumplir con los derechos de las personas; en Cuba estamos dando los primeros pasos con el objetivo de que ellas conozcan su responsabilidad. Porque el sistema de salud pública no puede ser el único responsable de evitar las enfermedades. No obstante, existe una resistencia muy grande a esta visión; es mucho más fácil para los pacientes dejar del lado del médico la toma de decisiones, y para este es mejor así, porque no quiere perder su posición de poder, su protagonismo social. La ética médica cubana tradicional siempre ha sido muy paternalista, basada en la beneficiencia y en la decisión del profesional.

“El consentimiento informado llega a Cuba fundamentalmente tras el desarrollo que adquiere la Bioética (surgida en la década de los 70 en los Estados Unidos), aunque la Isla posee referentes importantísimos que datan incluso de Felipe Poey. Supuestamente es un proceso donde están presentes la información, la capacidad de entender y la intención de darle al paciente un protagonismo a la hora de decidir. En la práctica se ha convertido en un papel que el enfermo o el familiar firman aunque no entiendan los términos empleados.

“Un concepto que me gusta mucho utilizado por el profesor Núñez de Villavicencio es el de consentimiento educado. Los médicos debemos ser capaces de explicar, usar expresiones que los demás comprendan, para que puedan ser responsables, adoptar una decisión justa y asumir las consecuencias.

“Otro problema grave, al menos lo veo en mi consulta, es la violencia, el maltrato. Los cubanos estamos estresados, tenemos problemas, los cuales se proyectan de ambos lados y no quedan satisfechos ni el médico ni el enfermo”, advirtió la experta. Y agregó que en el país ha aumentado significativamente el número de quejas sobre la atención brindada por los clínicos.

La relación facultativo-paciente se deteriora no solo cuando “los servicios de salud realizan malas prácticas y padecimientos sencillos se complican”; también si las instituciones médicas no toman en cuenta el envejecimiento de la población y mantienen barreras arquitectónicas, entre ellas ubicar en las plantas superiores de los edificios ciertas consultas (cardiología, ortopedia) cuyos destinatarios no pueden subir escaleras, señaló Vladimir Lahens.

En lugar de generalizar el método del consentimiento informado, en Cuba Graham Sowa ha debido usar vocablos sofisticados por solicitud de parientes de los aquejados, con tal de no informar directamente a determinadas personas que padecen de cáncer. Para él resulta “inconcebible, porque en los Estados Unidos todos deben saber exactamente cuál es su enfermedad y el médico necesita su consentimiento para decirlo a otros, incluidos los cónyuges e hijos”.

Problemática emergente es el incremento de la cantidad de educandos extranjeros ubicados, como parte de su entrenamiento, en centros de salud cubanos; muchos apenas hablan español y no conocen la idiosincrasia nacional. ¿De qué forma armonizar culturas diferentes?, se pregunta el joven estadounidense.

Roberto Corral aportó una caracterización de quienes acuden al médico de la familia: la mitad posee edad avanzada y suelen ser mujeres que, buena parte de las veces, en realidad solo necesitan ser escuchadas por alguien; eso genera tensión para un médico sobrecargado con múltiples tareas. El psicólogo insistió en dos peligros: “Uno es el desgaste de los facultativos. Se considera una enfermedad y según investigaciones de nuestro Instituto de Enfermedades Profesionales, afecta a 30% de los trabajadores de ciencias médicas en la Isla; porque a menudo laboran en condiciones terribles, atienden demasiados casos, afrontan la falta de suministros, y aun así se ven obligados a dar solución a los problemas. Tal desgaste provoca deshumanización, el médico deja de ver al ser humano y lo atiende como si fuera un objeto; además, pierde motivación, sentido de pertenencia, se desprofesionaliza. El otro aspecto es la tensión entre el servicio y el mercado de la salud: en Cuba la atención médica es gratuita, pero no igualitaria en lo relativo a la calidad. Hay pacientes que pagan para garantizar una calidad superior. Ambos problemas significan una amenaza capaz de desestabilizar el sistema de salud”.

 

Molto vivace

Desde el auditorio varios intervinieron acerca de esos y más tópicos. Una profesional cuya ocupación contempla redactar formularios de consentimiento informado, declaró que la mayoría de los galenos cubanos no son capaces de transformar ese procedimiento en consentimiento educado. Le preocupa igualmente “un patrón cultural establecido que es llevarle regalos al médico. Los oncólogos ya hablan de la APA: Asociación de Pacientes Agradecidos”.

Otro concurrente reflexionó sobre planes de estudio que han limitado la práctica de los estudiantes y, por lo tanto, su interrelación con los enfermos. Asimismo, inquieta que ciertos especialistas deban consultar a diario hasta decenas de personas como consecuencia, el tiempo no alcanza para brindar un trato diferenciado; y la escasa preparación del personal y las instituciones para asimilar el incremento de los pacientes de edad avanzada, los cuales son más vulnerables, requieren de diversos servicios simultáneamente y precisan un lenguaje comprensible y generador de confianza. Se sugirió instaurar, como existe en otras naciones, la figura del consejero, capacitado para ofrecer orientaciones en torno a la salud, así los adultos mayores aprenden a vivir mejor con su dolencia y a usar los medicamentos.

Recalcaron que la dinámica entre el facultativo y el paciente está condicionada en gran medida por la actuación de los centros asistenciales y organismos afines. Pidieron al panel analizar dicho vínculo desde el punto de vista de la legalidad, del derecho. Un veterano, con cincuenta años de faena en disímiles niveles de la salud pública instó a abordar los problemas de modo interdisciplinario, más integral.

A un diálogo entre la denominada medicina occidental imperante en la Isla y la antropología médica, dos visiones, dos patrones culturales del proceso de curación diferentes, exhortó una profesora de la Universidad de La Habana.

Entre sus respuestas y comentarios todos los panelistas insertaron criterios acerca de la costumbre de llevar obsequios a los médicos. En esencia, coincidieron en que resulta necesario distinguir cuáles son el significado y el propósito de la acción; diferenciar entre la persona agradecida y quien pretende pagar de antemano para asegurar un tratamiento especial.

Victoria Ribot expresó: “Me ha resultado doloroso llegar a consultas de colegas y observar la mesa llena de regalos”. A tenor de las dádivas, “con el tiempo han surgido en los hospitales clases sociales, según las especialidades médicas y los servicios”. Llamó a ser cuidadosos, pues muchos nuevos ricos asumen la postura de “con ellos estoy comprando tu atención y te exijo”. Lo negativo no es el presente, los cubanos siempre han regalado al médico, a los maestros, “sino que se convierta en una moneda de cambio; eso está pasando y debemos combatirlo”.

En lo tocante a la legislación inherente a la práctica médica, es insuficiente, añadió la ponente. Un ejemplo: desde la década de los 90 se estudia el anteproyecto de una Ley de salud mental y todavía no se ha concluido. El consentimiento informado funciona como un paliativo; sin embargo, no hay bases legales que amparen aplicar al paciente de psiquiatría determinados tratamientos, comenzando por el internamiento.

La Máster en Bioética admitió la permanencia de un diseño curricular, basado en concepciones de la medicina occidental, con déficit en temas como antropología, comunicación, psicología y otras cuestiones “que nos acerquen a la cultura del paciente. Tenemos mucha información técnica, pero no sabemos llegar a la gente ni estamos preparados para aceptar un conocimiento diferente”.

Sin negar el predominio de la terapéutica occidental, Roberto Corral adujo la presencia de otras experiencias en la salud pública cubana, entre ellas algunos elementos de la medicina natural aprovechada durante siglos en la Isla.

 

Coda

El segmento dedicado a la tercera pregunta, es decir, a que los disertantes sugirieran cómo mejorar la relación médico-paciente, fue breve de hecho varios elementos ya se habían manejado antes. Victoria Ribot propuso “apelar al diálogo” entre ambos factores de la ecuación, que los facultativos cedan un poco su protagonismo, crear conocimiento mediante procesos en los cuales se involucren todos los actores; y reiteró la necesidad de inculcar en los ciudadanos la responsabilidad de velar por su salud.

Vladimir Lahens y Roberto Corral volvieron su mirada hacia los consejeros. Al decir del primero, los trabajadores sociales podrían encargarse de esa tarea, habría que escoger a las personas más sensibles y capaces, especializarlas. Además, urge educar a los pacientes, convertirlos en parte del equipo de rehabilitación. La labor de los orientadores debe extenderse hasta quienes cuidan en los hogares a sus ancianos, puntualizó Corral; también interesado en estudiar pautas y demandas, implantadas por el Ministerio de Salud Pública y sus dependencias, que pueden estresar innecesariamente al personal facultativo. Por su parte, Graham Sowa solicitó recuperar la privacidad dentro de los consultorios y los hospitales, proceder que “en la cultura médica cubana casi se ha abandonado”.

Falta mucho por hacer para modificar los vínculos entre terapeutas y pacientes, concluyó Rafael Hernández. “Esa conciencia social no se puede desarrollar solo desde la pedagogía o desde la ley, hay que hacerlo igualmente a partir de la esfera pública. A eso quiere contribuir la revista Temas”.