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Para abordar algunas de las problemáticas relacionadas con la salud y los vínculos que se establecen entre esta y la sociedad cubana actual, la revista Temas invitó a un grupo de especialistas para dedicar el espacio del Último Jueves del mes de octubre a la “Atención primaria en salud: ¿actualizar el modelo?”.
“No es la primera vez que lo abordamos, por ejemplo, este es un número de la revista que dedicamos a salud y sociedad en 2006. En este número hay una larga entrevista al doctor Francisco Rojas, miembro del Consejo editorial de la revista y colaborador estrecho… Queremos dedicarle especialmente esta sesión de hoy”, comentó Rafael Hernández, director de Temas y moderador habitual de los paneles de Último Jueves. “Temas es una revista de ciencias sociales y estudios culturales, pero nosotros entendemos que la salud médica y la ciencia están dentro de eso”.
La profesora Silvia Martínez, una autoridad en materia de Salud Pública, profesora emérita de la Escuela Nacional de Salud Pública; la médica Karen Valdés, especialista en MGI y en Medicina Interna; José Acosta, especialista de segundo grado en salud pública y presidente de la cátedra de Bioética de la Universidad de La Habana; Jesús Menéndez, médico especialista en Gerontología y Geriatría. Máster en Salud Pública y Envejecimiento que ha colaborado en ocasiones anteriores con Temas; y por último Reynaldo Taladrid, desde su experiencia como usuario de la atención primaria de salud, conformaron el panel que compartió durante poco más de dos horas sus preocupaciones, experiencias y proyecciones relacionadas con el pasado, el presente y las potencialidades de la atención primaria de salud en el país.
En la primera ronda de intervenciones, motivadas por la pregunta ¿cómo caracterizarían la Atención Primaria en Salud (APS) de Cuba a un extraterrestre, es decir, a alguien que no lo hubiera vivido o que no supiera en qué consiste?, fueron llamativas las respuestas elaboradas por la profesora Silvia Martínez, quien enfatizó en la necesidad de explicárselo “a los cubanos, a la población cubana, a la gente de a pie, a las autoridades, de todo tipo, a esos hay que explicarle muy bien qué significa esto de la atención primaria de salud”
Como parte de esa explicación, rescató la importancia que ha tenido para el desarrollo de los sistemas de atención primaria de salud en el mundo el documento conocido como “Declaración de Alma Atá”, firmado en 1978, que se presenta, por lo general, como algo relacionado exclusivamente con la medicina, con la relación médico-paciente, “pero yo creo que también es un documento político, económico, cultural”.
Y resumió en una frase en qué consiste para ella la APS: “Es una filosofía, una estrategia y un nuevo nivel de atención, eso está clarísimo; una filosofía porque para ser atención primaria, si usted no tiene claro cuál es el concepto de salud, vista no como lo contrario a la enfermedad, no está haciendo nada de atención primaria, ni la ha entendido. Si el sistema no se ajusta, si no se modifica y se reorganiza, no se hace atención primaria; y tercero, que es lo más complicado, la comunidad tiene que estar ahí junto con las personas del equipo”.
La doctora Karen Valdés, por su parte, expuso desde su experiencia como especialista en Medicina General Integral, que la APS en Cuba se caracteriza en primer lugar por su universalidad: desde una punta a la otra del país existen los consultorios del médico de la familia. Y aunque desde su concepción misma esta apunta a la comunidad, “en la práctica se enfoca más en los problemas individuales y no tanto en la visión de la comunidad”. Y adelantándose, de cierta manera, a la segunda pregunta que respondería el panel, apuntó que en estos momentos el modelo de APS en el país “es poco flexible, cada vez menos, y más distante de la realidad, donde las pretensiones, los parámetros que se buscan, los indicadores que hay que cumplir, no se parecen a lo que pasa en lo cotidiano”.
A estas reflexiones, el profesor José Acosta añadió lo que para él constituyen pilares fundamentales de la concepción de APS: la primera característica es su universalidad. “Como pocos en el mundo, llega a más del 90% de la población”, y puso como ejemplo de su efectividad la relevancia que se puso en evidencia durante el enfrentamiento a la pandemia por COVID-19: “Si con las condiciones económicas actuales de Cuba, no se hubiera contado con un sistema de salud como el que tenemos, otros hubieran sido los resultados”. Sin embargo, llamó la atención sobre cómo, a pesar de que otro de los ejes esenciales de la APS es su carácter preventivo, ahí todavía existe una gran deuda; se enfatiza más en la prevención de enfermedades que en la promoción de salud. Esto, en su opinión, resulta esencial para lograr que la APS alcance su potencial. Definió, además, a las figuras del médico y la enfermera de la familia como el pivote de las redes de apoyo a la salud y a la interseccionalidad. “Si funciona el médico, funcionan las redes sociales y la intersectorialidad”.
Jesús Menéndez mencionó como otra característica de la APS la colaboración internacional que ha venido desarrollando Cuba durante décadas, cuyos resultados en la aplicación de la concepción de atención primaria de salud han sido extendidos a otros países, en específico del llamado Tercer Mundo. En medio de las críticas, la catarsis y limitaciones que pueden girar en torno al funcionamiento del médico y la enfermera de la familia, Menéndez llamó a no olvidar que “el sistema de salud es un reflejo de la situación del país”.
Estas opiniones introdujeron al panel en las respuestas a la segunda pregunta que apuntaba a identificar cuáles son los problemas que enfrenta la APS en estos momentos.
El propio Menéndez respondió que “El servicio de salud es como un niño de dos años a quien le compras una ropita, y le queda perfecta, pero luego el niño sigue creciendo y la ropa le deja de servir”, y coincidió con Reynaldo Taladrid en que las motivaciones, o más bien las desmotivaciones, son uno de los aspectos que afectan en estos momentos. “La gente no quiere ser médico de la familia, y va por una imagen pública que se ha creado en el imaginario de las personas que está relacionada con cuán capaz es de resolver los problemas de salud de las personas”. Otros de los problemas que señaló están vinculados con los que tiene el país: el económico y la migración del personal del sistema de salud.
José Acosta, por otra parte, apuntó como un problema el que existan desviaciones de la idea original. “Cuando Fidel concibió este plan lo pensó como guardián de la salud, y se está trabajando más por resolver el problema de enfermedad y no de promover salud”. Y añadió que la poca o casi nula utilización por parte del personal de la APS es también un aspecto que está afectando al modelo.
Karen estuvo de acuerdo con el comentario de varios panelistas acerca de la burocratización del sistema, pero llamó la atención sobre la burocratización del sistema, no solo desde el punto de vista de la cantidad de papeleo que hay que llevar, sino también de la cantidad de jefes y subjefes que hay en un municipio y cada vez menos personas trabajando en la asistencia. Eso, por supuesto, recarga al personal que está trabajando, y eso durante la COVID se vio”
Otro elemento que señaló fue el de la centralización en la concepción, orientación y aplicación de los programas de salud, que “vienen desde el Ministerio de Salud, de manera vertical, y esto deja poco margen a la iniciativa y la gestión que puede tener el sistema en la base”. Se presta poca atención a las diferencias territoriales y a las necesidades diversas que pueden expresarse en cada municipio.
La profesora Silvia Martínez, a partir de las intervenciones del panel y de su propia experiencia docente opinó que “este país tiene un médicocentrismo espantoso. Decimos que el sistema está basado en la atención primaria y ese modelo tiene a su vez un ente que lo mueve, y ese profesional, no es el único, es el médico general integral”. Pero se cuestiona “¿dónde quedó lo demás? ¿Dónde quedó el compromiso institucional de otros sectores? ¿Dónde está la comunicación a la población? ¿Dónde está la cultura de salud que tienen que tener las personas en Cuba?”. La falta de respuestas consistentes a esas preguntas son expresión también de los problemas que deben afrontar, no la APS, que en sus palabras no es un ente vivo ni una organización, sino un proceso, sino también asumirlos y resolverlas “los políticos, los actores sociales, los representantes de otros sectores, los profesionales de salud… Eso es algo que no se entiende”.
Cuando llegó el momento de darle la palabra al público, fueron numerosas y diversas las intervenciones. Entre ellas resaltó, por ejemplo, el comentario del profesor Benito Pérez Masa que, haciendo historia del camino recorrido en la atención primaria de salud en el país, expuso que “llegamos a establecer un modelo mundial, pero no nos dimos cuenta”. Lo que sucede, explicó, es que se le hicieron muchas modificaciones al modelo y no se han hecho rectificaciones. Expuso, además, cómo para comprender las complejidades del día a día de la atención primaria, y tomar decisiones coherentes con estas, es necesario trabajar en él, “yo estuve de director de un policlínico y aprendí con los médicos qué es ser un médico de familia”.
Carlos García Pleyán puso el énfasis en cómo el sistema de salud cubano se encuentra sometido a presiones muy fuertes, internas y externas; mientras otros asistentes opinaron que es necesario actualizar y mejorar el modo en que se desarrolla la estrategia de atención primaria de salud. ¿Por qué no empezar a quitarle peso a los médicos en la gestión de los hospitales, por ejemplo?, preguntó Reinaldo Taladrid para introducir el tema de la terciarización de los servicios dentro del sistema de salud, un aspecto que resultó polémico entre el público y los algunos panelistas.
