Último Jueves

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?

Fecha: octubre 27, 2022
Lugar: Sede de la revista Temas
UJ octubre 2022

* Panel de Último Jueves, realizado el de octubre de 2022, en la sede de la revista Temas.

Participantes:

Silvia Martínez. Médico epidemióloga. Profesora emérita de la Escuela Nacional de Salud Pública.

Karen Valdés. Médico. Especialista en medicina general integral y en medicina interna.

José Acosta. Especialista de segundo grado en Salud pública. Presidente de la Cátedra de Bioética en la Universidad de La Habana y vicepresidente de la Organización Internacional de Bioética.

Jesús Menéndez. Médico geriatra. Miembro del Consejo Asesor de Temas.

Reinaldo Taladrid. Periodista. Conductor de programas de radio y televisión.

Rafael Hernández: La cuestión salud y sociedad es un tema que hemos debatido en paneles anteriores, incluso ha sido abordado en números de la revista Temas; por ejemplo, en 2006 publicamos uno que fue patrocinado por la OPS. En él hay una larga entrevista al doctor Francisco Rojas Ochoa, quien fuera miembro de nuestro consejo asesor y quien siempre nos ayudaba en relación con colaboraciones en el campo de la salud. Estuvo como panelista en varios Último Jueves, por lo que queremos dedicarle este especialmente a él.

Hemos realizado otros paneles de temas afines, por ejemplo, uno dedicado a medicina y homeopatía, asunto polémico dentro y fuera de la salud pública; y otro dedicado a la cultura de la relación médico-paciente, que aparece publicado como «El brujo de la tribu. Patrones culturales en las prácticas médicas». En este participaron psicólogos, psiquiatras, médicos, estudiantes de medicina, fisiatras, etcétera. En él se exploran los patrones de la relación, patrones culturales establecidos, de cómo se relaciona el médico con el paciente y viceversa; y cómo todo ello tiene que ver con la medicina y con la salud.

 También hemos publicado números de la revista donde han aparecido trabajos de destacadas figuras de la medicina cubana; números centrados en las ciencias naturales, donde también aparecen colaboraciones específicas acerca de la cuestión médica y de los problemas de su desarrollo, de la industria biomédica y de los servicios médicos. Por lo tanto, Temas es una revista de ciencias sociales y estudios culturales, pero nosotros entendemos que la salud pública, la medicina y las ciencias naturales también pertenecen a ello.

 Hoy tenemos un panel especialmente nutrido y de calidad excepcional, a quienes agradecemos por acompañarnos. Yo les he pedido que vayan al centro de las preguntas, que sean concisos, para poder abarcar las preguntas y darle la segunda hora al público presente y al conectado por Telegram.

 Están con nosotros la doctora Silvia Martínez, médico epidemióloga, con un largo currículum, es una autoridad en materia de salud pública, profesora emérita de la Escuela Nacional de Salud Pública, y una persona muy conocida dentro y fuera de la salud pública. Muchísimas gracias, Silvia, por estar con nosotros hoy, nunca antes la habíamos tenido en un panel.

 Junto a ella está la doctora Karen Valdés, que es médico, especialista en medicina general integral y en medicina interna. Ha estado muchísimas veces en estos paneles sentada en el público, es la primera vez que nos acompaña, por lo que le agradezco mucho aquí. Ella está ejerciendo como médico, por lo que tiene experiencias, desde la base, en la asistencia primaria en salud.

Junto a ella está José Acosta, que es especialista de segundo grado en salud pública, presidente de la Cátedra de Bioética en la Universidad de La Habana y vicepresidente de la Organización Internacional de Bioética. Ha estado antes en paneles de Temas, no solamente en el público, sobre el papel de la ciencia.

 El cuarto panelista es el doctor Jesús Menéndez, miembro del consejo asesor de la revista, para la que ha coordinado números dedicados a longevidades, a la atención a las personas mayores, a la problemática de los adultos mayores. Es geriatra. Le agradecemos mucho que esté aquí con nosotros y que nos haya ayudado, al igual que el doctor José Acosta, a componer este panel.

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas.

La atención primaria en salud tiene clientes, tiene usuarios. Reinaldo Taladrid está aquí para representar al hombre y la mujer que caminan por la calle, y que se acercan, participan, reciben ese servicio de la atención primaria en salud.

 La primera pregunta al panel es cómo caracterizar la atención primaria en salud (APS) del modelo cubano. Cómo explicarlo a alguien que no lo ha vivido.

Silvia Martínez: Agradecida por la invitación para participar. Había una pregunta que me dio hasta risa, porque decía: ¿Cómo se lo describiría a un extraterrestre? Yo no se lo describiría a ningún extraterrestre, sino a los cubanos, a la población cubana, a las autoridades de todo tipo.

La Declaración de Alma Ata es un valioso documento para la atención primaria de salud. Generalmente se ve como algo que tiene que ver con la medicina, con la relación médico-paciente, pero más que eso es un documento político, económico, cultural, y no solo relacionado con la salud. La Declaración fue firmada por 134 naciones y 47 organizaciones en 1978, actualmente posee variantes. Aquí vale muy bien esa terminología musical de las variaciones. La Declaración las ha tenido, pero la esencia no ha cambiado. El documento explica muy bien qué es la salud y cómo hay que resolver los problemas de las personas en torno a ella.

 Aquí en Cuba hemos tenido tres o cuatro modelos de APS, que no se pierden del camino de aquella. Tuvimos una medicina de policlínico integral en el año de la Declaración, de la que Cuba fue firmante, y tuvo la ventaja de llegar con cuestiones de salud solucionadas, sobre todo en la zona rural, a diferencia del resto de los países. Después hubo otro modelo de medicina en la comunidad, y después quedó el de medicina de familia, medicina general integral, o el del médico y la enfermera de la familia. Ahí surge entonces otro elemento de la atención primaria.

Esta no se hace por un médico, tiene que hacerla un equipo, aunque haya un consultorio con un médico y una enfermera. Hay un montón de posibilidades de trabajo con la comunidad que también ayudan a que esto se desarrolle.

 A diferencia de otros modelos de medicina familiar, el de Cuba tiene singularidades. Recuerdo al profesor Ilizástigui, que luchaba mucho porque este médico se entendiera como un especialista. Para el cubano el especialista es el cirujano, el ortopédico, el clínico, el oftalmólogo, pero el médico del consultorio lo es también. Ese es un problema de los que tenemos que resolver en relación con esta renovación.

 Dentro de la Declaración de Alma Ata se habla de medicina de la comunidad, pero se dice sobre todo «salud para las personas». La APS es una filosofía, una estrategia y un nuevo nivel de atención. Una filosofía porque para realizar atención primaria hay que tener claro el concepto de salud no como lo contrario a la enfermedad. No estaría haciendo nada la atención primaria si el sistema no se ajusta a ella. Lo más complicado de todo esto es que la comunidad tiene que estar presente junto con las personas del equipo y los demás sectores. En los primeros momentos hubo países donde le llamaban «medicina de los pobres», la medicina de los relegados, porque en la comunidad había un consultorio, un centro de salud, no un gran hospital. Y ese es otro gran problema, el desvincular la comunidad al llevarla del consultorio al hospital. La gente considera que le resuelven la vida allí, y sin embargo, la atención primaria dice que el hospital no puede ser centro, sino el consultorio, el policlínico, el área.

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
La doctora Karen Valdés. Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas.

Karen Valdés: Voy a tratar de dar la visión de alguien que estuvo en la atención primaria trabajando, y no desde el conocimiento académico. Es una atención a la salud que pretende mirar más a la comunidad, que, en realidad, en la práctica, se enfoca más en los problemas individuales y no tanto en la visión comunitaria de manera general; que tiene un alcance universal. Yo tuve la experiencia de trabajar en un área rural montañosa en Guantánamo, y realmente en cada lugar recóndito hay un consultorio del médico de la familia o un hogar materno de techo de guano y paredes de madera, con lo cual sí está extendida la atención primaria, o lo que pretende serlo, a todo el país.

Allí se establecen relaciones particulares, que tienen que ver con la cultura nacional, entre el médico y la enfermera de la familia, aunque no son los únicos, pero son los que están más cercanos a los individuos de la comunidad. Es muy difícil en Cuba, si tú vives en el consultorio y la vecina te pide un poco de sal, o compras en la misma bodega, establecer la distancia de la relación médico-paciente, e imponer ciertas normas de no dar un medicamento por complacencia, o de no atender a las personas fuera de horario, o de no hacer ciertos resquebrajamientos de lo que en otros lugares puede ser la norma que a nadie se le ocurre violar. A nadie se le ocurre tocarte la puerta a las diez de la noche, pero en Cuba puede ser lo más común del mundo.

Pero es un modelo cada vez menos flexible y más distante de lo que es la realidad cubana de hoy, donde las pretensiones, los parámetros que se buscan, los indicadores que hay que cumplir no se parecen a lo que pasa en lo cotidiano. Casi son imposibles de cumplir todos los programas, todo lo que hay que pesquisar, todo lo que hay que hacer.

José Acosta: Creo que más que por ser especialista en salud pública, estoy aquí por estar viviendo diez años en un consultorio, y en ese tiempo he visto su evolución desde que mi esposa era su médico de familia, por lo que tengo una visión cercana.

Es muy oportuno que se haya traído esto a Temas, en un momento en que se está analizando la reorganización y la reformulación de la atención primaria de salud en Cuba, porque los criterios que salgan de aquí serán una opinión más a tener en cuenta en ese proceso.

Yo trabajo la ética, generalmente en temas de bioética, y siempre aquella es el reino del deber ser. En esta primera pregunta voy a referirme a cuáles son los tres pilares fundamentales que yo entiendo que tiene la concepción de la APS que se ha venido haciendo en Cuba, como bien explicó Silvia, desde el policlínico integral, el comunitario, y ahora el plan del médico y la enfermera de la familia.

La primera característica, realmente una fortaleza de nuestro sistema, es su universalidad, y ello se ha demostrado en la manera en que se enfrentó la pandemia. Se ha hecho muchas loas a la actividad de los científicos, de la producción de la vacuna, de su concepción integral; pero el nudo fundamental del enfrentamiento fue la universalidad del sistema de atención primaria de salud, por la manera en que se trató un problema que en otros países ha sido devastador. Si con las condiciones económicas actuales de Cuba no hubiera existido un sistema de APS como el que tenemos, otros hubieran sido los resultados; por lo tanto, creo que la universalidad es la que permite que lo que está consagrado en la Constitución, que es la garantía jurídica del acceso a la atención de salud en general, vaya mucho más allá de la organización sanitaria.

Existe la garantía de acceso económico y la de acceso geográfico; sin embargo, no hemos logrado la de acceso cultural a la APS, o no en la medida de los anteriores. La idea original del modelo cubano actual es hacer énfasis en la prevención de enfermedades, pero más que todo en la promoción de salud; y ahí también hay una deuda, que veremos en la segunda pregunta. El carácter preventivo de la concepción de este sistema es muy diferente, por ejemplo, al que conocí en Alemania cuando estudié allí, que se caracterizaba por resolver los problemas curativos a ese nivel.

 La cuarta característica, que la vivencié en la época en que mi esposa era médico de familia, es que este se convierte en un pivote, en un catalizador de las redes sociales de apoyo a la salud y de la intersectorialidad.

Jesús Menéndez: Me cuesta trabajo hablar después del resto de los panelistas, que han expresado cuestiones que yo traía aquí: la universalidad, la gratuidad, la accesibilidad, y el transporte, que no te deja acceder a los sistemas en un momento determinado, a los sistemas de atención, por poner un ejemplo muy pedestre.

 La colaboración internacional en salud es otra de las características que tenemos desde las primeras colaboraciones con Argelia, en 1962. La formación del personal de salud es otra. En la mayoría de los países están las universidades y los sistemas de salud de manera independiente. En el caso nuestro existen ventajas porque el sistema orienta en función de sus necesidades; por ejemplo, cambian la cantidad de especialidades por provincias en momentos determinados. Pero eso también tiene su lastre; por ejemplo, el hecho de que sea el Ministerio el que tenga la última palabra en la formación, cuando abre planes de estudios de cuatro años para luego llevarlos a dos, sin tener en cuenta un grupo de cuestiones.

La respuesta a la pregunta de qué caracteriza al sistema depende del momento en que lo miremos. Antes se llegó a decir que el médico de la familia era el principal responsable de la salud de las personas. Ahora yo creo que la persona es el principal responsable de su salud, y cuando no pueda, por determinados motivos, entonces entra el médico a cumplir su función.

La promoción está en los aspectos fundacionales, pero todo eso ha ido cambiando, y actualmente lo que caracteriza al sistema nacional de salud es que tiene cuatro programas principales que no han variado su esencia: el materno-infantil, el del adulto mayor, el de enfermedades crónicas, y el de enfermedades infecciosas.

Se ha pensado que el sistema también debe tener la función de cuidar, debido al envejecimiento poblacional, pero cuidar no es de salud pública, ello la sobrepasa. Hay momentos de los cuidados en que el sistema de salud debe entrar en cuestiones muy puntuales de enfermería, del médico, al final de la vida, de otra manera se estarían medicalizando los cuidados, y es un error que hemos estado cometiendo.

¿Qué caracteriza al sistema nacional de salud? Lo mismo que caracteriza al país en estos momentos. El sistema es un reflejo del país como lo son otros sistemas u otros organismos. Tiene muy poco dinero a pesar de que una de las mayores partidas del PIB se dedica a la salud, al igual que a la educación, pero tiene nuevos clientes y muy altos consumidores de servicios. El servicio de salud es como la ropita que se le compra a un niño de dos años; le queda perfecta, pero el niño va creciendo y ya la ropa no le sirve, y hay que cambiarla para que le siga sirviendo.

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
Reinaldo Taladrid. Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas.

Reinaldo Taladrid: Creo que el diseño original es el ideal. En un país pobre, replicar el esquema del médico de la familia de las películas, ese que va a casa de los ricos con la maletica, y tratar de hacerlo para todos, es una misión milagro. En segundo lugar, ya no es lo que era, es obvio. En tercero, no creo que se pueda generalizar; no creo que funcione igual, como la doctora Karen explicó, en un lugar rural e intrincado, que en un barrio de la capital. Son dos realidades sociológicas, e incluso médicamente, diferentes; y me parece que en las zonas rurales tiene un valor agregado, incluso superior al que puede tener en una gran ciudad. Número cuatro, economía, después diría economía, y después volvería a decir economía. Desde un salario hasta la medicina, hasta el local, hasta la filtración; hasta que un experto de la UNESCO, que participa en vivo en conferencias de bioética, viva en la casa del médico de la familia por la esposa. Está de más decir las consecuencias directas que tiene en todo lo demás.

Como usuario, mi experiencia no es la de las personas de una zona rural, ni la misma de otra provincia. En la ciudad todo cambió, y lejos de aligerar los institutos, los hospitales para que funcionen mejor como receptores de lo que en los consultorios o policlínicos no se puede hacer, ha empeorado. Actualmente hay más demanda en los hospitales. Esa es una visión mía de un barrio de la capital.

Rafael HERNÁNDEZ: ¿Qué otros problemas existen además de los que tú ya mencionaste?

Reinaldo Taladrid: Bueno, el término economía lo resume todo, que va desde el salario, la vivienda, los medicamentos, los implementos. Hay problemas organizativos. Yo sé que los especialistas han encontrado muchísimos en el proceso de mejora de la atención, pero todas esas medidas que se están tomando, pasan por la economía.

Rafael Hernández: ¿Cuáles tú crees que sean las demandas específicas de la gente?

Reinaldo Taladrid: En mi generación existía un súper uso de un sistema masivo, gratuito y de calidad de salud pública; es decir, ir al médico por cosas que a veces, en otras partes, la gente decide esperar: un sobreuso de antibióticos y medicamentos, que es un fenómeno mundial, una sobrecultura de salud, si se compara con otros países del Tercer mundo, de «Doctora, necesito esto; doctor, necesito esto otro». Uno se encuentra que hoy en países ricos, donde no hay problemas económicos de este tipo, y donde no hay este tipo de crisis, como Alemania y Suecia, existe una tendencia creciente de doctores que opinan que se debe cortar radicalmente la prescripción de medicamentos o en cincuenta años el sistema inmunológico del ser humano estará destruido. Quizá el médico de la familia hubiera sido un primer valladar de educación, de regulación inteligente, científica, de todas estas tendencias que son mundiales, que no son solo cubanas, y afectan.

En el campo, un doctor es invaluable. Voy a poner un ejemplo nada más. Una venezolana de una familia muy burguesa, acérrima enemiga de Chávez y del chavismo, en un programa de televisión en la ciudad de Miami, que era un poco la radiografía del fin del chavismo en un momento de crisis, dijo: «Pero una cosa, por favor, no se vayan a llevar a los médicos cubanos, busquen una fórmula, la que sea, pero no se los lleven».

Rafael Hernández: ¿Qué problemas de comunicación tiene la APS?

Reinaldo Taladrid: Lo primero sería cómo motivar a muchachos jóvenes graduados a que quieran ser médicos de la familia. Y vuelvo a repetir la palabra economía, no la voy a separar de nada de esto, aunque no niego los resortes morales, éticos, humanos. Por ejemplo, el médico de la familia mío tuvo cargos de dirección, y lejos de estar molesto porque ahora está de médico de familia, se ha dedicado a que todo el que se va le deje todas las medicinas que tengan guardadas en su casa, para hacer un fondo personal para los enfermos del barrio. Por eso él no gana más, ahí hay un resorte, un factor no económico o no material que funciona y demuestra que el ser humano no es solamente una cosita económica; pero no es de los más jóvenes, quizás no sea prototipo. Me pregunto cómo estimular hoy a un muchacho que está estudiando medicina, sin resortes de obligatoriedad o de cierta facción institucional, a que quiera ser médico de la familia por las razones que sean, puede ser porque va a aprender más, porque va a ser mejor médico, porque va a tener una experiencia invaluable para lo que decida hacer con su proyecto de vida, Creo que eso es clave.

Jesús Menéndez: Siguiendo el hilo de Taladrid, todo esto se remonta a cuando Elisástegui salió a recorrer varios países, para buscar lo mejor de cada uno de los modelos del sistema. Tanto ser médico como enfermera es una vocación de fe, más que de servicio. Independientemente de que hace falta la parte económica, eso no se paga con nada: una guardia de veinticuatro horas, durante treinta, cuarenta o cincuenta años, no tiene precio desde el punto de vista económico.

La motivación de la que hablaba Taladrid es uno de los problemas. La gente no quiere ser médico de familia, y va por una imagen pública que se ha creado en el imaginario de las personas, relacionada con el médico como tal, con la resolutividad que tiene el nivel primario; es decir, cuán capaz es la atención primaria de resolver los problemas de salud de las personas. El médico es la cara pública, aunque no sea el responsable de los problemas.

Fidel habló varias veces de que al médico de la familia se le estuvo sobrecargando de cuestiones ajenas a su función. Hoy en día, las mismas restricciones de transporte, por poner un ejemplo, ha hecho que la bodega y el consultorio sean las salidas sociales más importantes de las personas mayores, porque les queda cerca de la casa, porque no pueden acceder a lugares más lejanos, a un cine, a un restaurante. Entonces llega un momento en que el médico ve todos los días las mismas caras de quienes van a tomarse la presión, pero que realmente es por una necesidad social, por soledad.

Y el otro problema es el mismo que tiene el país: la emigración; y dentro de ella, los médicos. Y por otro lado, promover a los médicos a otros cargos, provoca inestabilidad del personal de salud en la asistencia primaria de salud, aunque no es generalizable.

Rafael Hernández: ¿Qué otros problemas claves, críticos, tiene el sistema en su funcionamiento, y cómo resolverlos?

José Acosta: Hay una desviación de la idea original, eso es fundamental. Fidel concibió este plan como guardián de la salud, y se está trabajando en el sentido de resolver el problema de la enfermedad y no de promover salud. El análisis de la situación de salud es el instrumento fundamental que tiene el médico de familia para dirigir su trabajo, y no se usa. Desgraciadamente ese es uno de los principales problemas metodológicos del trabajo del médico de familia.

Antiguamente existía un mensajero para transportar los resultados de los análisis, los certificados; ahora eso lo tiene que asumir el propio médico de familia. No solo es que le pidan más papeles, es que tienen la función que antes correspondía a otro personal; y es menos tiempo que tiene para visitar los hogares y para analizar los problemas de la comunidad.

Están también los programas priorizados. Todo el mundo sabe que el Programa de Atención Integral Materno-Infantil (PAMI) se lleva la gran tajada del trabajo del médico y la enfermera de la familia y todo lo que lleva aparejado. Hay otros programas, por eso Menéndez estaba sangrando por la herida respecto a la atención al adulto mayor, que no tienen la misma prioridad; incluso el de las enfermedades crónicas no tiene el mismo nivel de atención que el PAMI. Por este se exige mucho, porque hay indicadores que tienen cierta visibilidad nacional o internacional que son muy importantes.

También hay falta de recursos, más allá de los médicos o enfermeras que pudieran faltar. Este programa se llamaba originalmente el “Plan del médico y la enfermera de las ciento veinte familias”. En un momento determinado, aumentó drásticamente la población que tenían que atender, lo que evidentemente disminuyó el nivel de control que pudiera tener el médico sobre la situación de su comunidad. Ahora se redujo, pero de todas maneras todavía hay una falta de recursos, no exactamente en el consultorio. Cuando se habla de atención primaria de salud se piensa mucho en aquel, pero el área de salud es más amplia. Uno de los grandes problemas que refieren los médicos de familia es que la relación con los equipos básicos de trabajo ya no es como al principio; las interconsultas ya no son iguales, lo cual lastra al médico y recarga la atención secundaria. Esa fue una de las cuestiones fundamentales que se pensaba respecto al médico de familia, que propiciara menos presión sobre el nivel secundario.

Hay deficiencias en la integración con los demás niveles del sistema, así como pérdida del protagonismo de la APS en la intersectorialidad. Por ejemplo, en la época en que mi esposa era médico de familia, el basurero que había frente al consultorio era enorme, y eso no es de la atención primaria, visto desde la organización de salud pública, sino de la intersectorialidad con todos los factores de la comunidad.

Karen Valdés: Había mencionado la burocratización del sistema, pero no visto solamente desde los papeleos y de que ahora haya que asumir otras funciones, sino de la cantidad de jefes y subjefes que hay en un área, en un municipio, en la atención primaria, y cada vez menos personas trabajando en la asistencia; lo cual, por supuesto, recarga al personal que está trabajando. Durante la COVID se hizo evidente, porque estaban los médicos y las enfermeras como actores más cercanos al individuo, aunque no son el único eslabón de la atención primaria, que se encargaron de todo lo referente a la pandemia más todo el resto de los programas, porque la gente se seguía enfermando y, además, no podían llegar a los hospitales porque todo estaba en función de la COVID. La Habana colapsó en un momento determinado, y los partes se repetían una y otra vez, hasta siete u ocho veces. En La Habana hay cuatro edificios llenos de personas –me imagino que debe estar muy justificado su contenido de trabajo–, que deberían estar trabajando en la atención primaria de salud para fortalecer todas estas áreas deficitarias de personal.

Otra cosa es la centralización. Los programas vienen del Ministerio de Salud Pública (MINSAP) de manera vertical, como casi todo en Cuba, y eso deja poco margen a la iniciativa y a la gestión que pueda tener el personal que trabaja en la APS. Hay que cumplir con los parámetros establecidos por el MINSAP, y a lo mejor en un área de salud no hay personas con síntomas respiratorios, pero hay que recoger catorce esputos para el programa de tuberculosis, sin tiene en cuenta la situación diferente de cada territorio. De la misma manera que no se baila el casino en La Habana Vieja igual que en La Lisa, no puede ser igual la atención primaria y las necesidades de salud de un municipio y de otro. La territorialidad es importante, y si todo viene desde arriba es muy difícil.

Además, es innegable que hay un estancamiento científico en el personal que trabaja en la atención primaria, por la desmotivación. Muchas veces los que han llegado ahí se han estancado profesionalmente; no en todos los casos, pero a menudo son los que no pudieron acceder a las especialidades que deseaban. Hay poca motivación dentro del sistema de la atención primaria para que se sigan desarrollando desde el punto de vista profesional y se superen.

Hay falta del enfoque multidisciplinario e interdisciplinario en el trabajo de la atención primaria. Está concebido que en el policlínico haya un psicólogo, un rehabilitador, pero todo el mundo trabaja por su cuenta, no hay contacto entre esos factores, y no hay trabajo en grupo.

No hay protagonismo real de la atención primaria en el sistema nacional de salud. Eso estará concebido en los papeles, pero no es lo que ocurre en la realidad. Si alguien se forma en las carreras de Medicina o Enfermería viendo cómo los mejores profesionales están en los sistemas hospitalarios y en los institutos, ese es el paradigma de lo que quiere ser, no va a mirar nunca hacia la atención primaria, aunque le digan que es importante promover la salud y decirle a la gente que deje de fumar. Querrá ser ese que sale en la televisión, en las series de los fines de semana, y el que tiene todo el protagonismo y el reconocimiento social.

Efectivamente, en Guantánamo, como recién graduada debo haber hecho horrores, pero tampoco me enteré. Traté de resolver el problema porque yo era la única en 62 kilómetros a la redonda. Pero en La Habana, donde también trabajé en la atención primaria, fue horrible. El médico de la familia se ocupaba de llenar documentos, el certificado para que pudieran sacar la licencia de conducción o el “tarjetón” de los medicamentos.

Pero si la dirección del sistema de salud y la universidad no forman la visión de que el médico de la familia es sumamente importante dentro del sistema de atención primaria y en la comunidad, nunca tendrá el protagonismo que merece.

Silvia Martínez: Aquí ha habido una demostración de que la población se rodea del médico de la familia. Donde quiera las catarsis sobre este son espantosas, las críticas llueven. No estoy en una posición altamente defensiva del asunto, el tema es la atención primaria de salud, no el médico, y en Cuba se ha tergiversado este asunto de mala manera, porque volvemos a que este país tiene un médicocentrismo espantoso; entonces decimos que el sistema está basado en la atención primaria de salud. El modelo lo tienen todos los sistemas de salud en el mundo y el de Cuba, como recomiendan los organismos internacionales, está basado en la APS y a su vez tiene un ente que lo mueve: el médico general integral. ¿Pero entonces dónde quedó lo demás de la atención primaria de salud? El compromiso institucional, el de otros sectores, la comunicación a la población, la cultura de salud que tienen que tener las personas en Cuba. Sobre esta última, enseguida se cree que es conocer sobre enfermedades y medicamentos. Cultura de salud es que yo entienda mis condiciones de vida y de salud para vivir bien, y no me la tiene que dar exclusivamente un médico.

La APS no enfrenta problemas, no es un ente vivo ni una organización, es un proceso filosófico, ideológico, conceptual, político, tecnológico, gerencial, que, para desarrollarse en la práctica, tiene un espacio muy bien definido. Se ha priorizado el espacio del primer nivel de atención, pero es todo el sistema el que tiene que ponerse en función de eso, ya que está basado en la atención primaria.

Los canadienses en el año 70 hicieron una encuesta de salud, y la primera pregunta era: ¿qué le interesa en la vida?; y la segunda, ¿cómo le interesa morir, de qué piensa que va a morir? En aquel tiempo, cuando la Guerra Fría, los canadienses contestaban: «En una guerra nuclear», otros decían: «El SIDA». Una pregunta similar a la primera nunca ha estado en nuestras encuestas de salud, ni de nada. Y esa pregunta se refiere a la cultura de salud.

Creo que la vivencia cotidiana con el médico de la familia no es muy buena, y sobre todo durante y luego de la COVID. La aparición de la pandemia ha permitido el entrenamiento de los equipos básicos, pero ha pasado algo interesantísimo –lo ha dicho Acosta y también la doctora Karen lo mencionó–: el olvido de lo que han hecho las personas que están en el primer nivel de atención para que este país, en este momento, tenga esa baja tasa de incidencia de COVID. Todo se concentró en el inmunólogo. La vacuna es el organismo mediático que más se divulgó en la televisión. No había más personal, los demás estaban ahí para ayudar, las proyecciones matemáticas permanentes, que también fueron cuestionadas. Y definitivamente, la persona que caminó el terreno, que tocó las puertas, que fue a buscar al sintomático, que hizo las pruebas, que buscaba a las personas para que les hicieran las extracciones para medir la inmunología, ¿dónde está, quién es, por qué es tan anónimo, por qué no es un héroe?

Rafael Hernández: Se ha puesto sobre la mesa un conjunto de enfoques, de elementos, de problemas, pero todavía queda pendiente la tercera pregunta. ¿Qué vamos a hacer, dentro y fuera, con los actores y los sujetos de la atención primaria en salud? ¿Qué debería hacerse para que el sistema de salud esté a la altura de las necesidades, de las demandas del desarrollo social, que nunca es el del sector salud solamente? Ahora le voy a dar la palabra a los asistentes, a los que están aquí físicamente y a los que estén conectados por Telegram.

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas

Benito Pérez Masa: Para mí uno de los problemas fundamentales es que hemos llegado a establecer una atención primaria modelo mundial, pero no nos dimos cuenta. Desarrollamos un médico de familia único; parecido, pero no igual a otros, porque estaba en la concepción del propio Fidel de lo que debía ser la salud.

Cuando se advirtió que había algunas decisiones que afectaban el modelo y su desarrollo nadie se dio cuenta, o no quisieron hacerlo. Aquí se mencionó el PAMI, como un ejemplo de la atención primaria volcada a la comunidad y a la familia. Por ello los resultados que se obtuvieron rápidamente hasta llegar a tener indicadores iguales y algunas veces superiores a países desarrollados. Pero luego otros programas, que fueron impulsados, entorpecieron la labor del médico de familia, y se olvidó aquel específicamente.

Y lo interesante del caso es que se hicieron investigaciones sobre el asunto de la afectación del plan del médico de la familia, por la inclusión de esos programas de forma vertical. Esto inclusive fue criticado por el propio Fidel, quien refirió que muchos especialistas, en los propios hospitales, criticaban el programa del médico de la familia porque no lo entendían.

Benito Pérez Masa. Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas

Yo fui director en un policlínico y aprendí con los médicos de familia qué cosa es serlo. Tuve la oportunidad de recibir al segundo dirigente en Inglaterra del general practitioner, de la Asociación de Médicos, que es muy parecido al médico de familia. Este hombre me pidió ir a consultorios, habló con todo el mundo, y cuando se iba me dijo: «Óigame, lo que ustedes tienen no ha llegado todavía a nosotros». Se quedó asombrado con lo que estaba haciendo el médico de familia en esa época, que estaba comenzando, no eran aún los años 90.

Posteriormente nos visitó un senador norteamericano, médico de profesión, que también quería ver cómo era el médico de familia porque le llamaba la atención. Le dimos facilidades para entrevistar al vecino, al anciano que estaba en el consultorio, al médico, a la enfermera, y al irse me dijo: «Nunca había visto tan avanzada una atención a la población en la misma comunidad como aquí». Todo ello, más las experiencias de los análisis con los médicos de familia, me fue dando un elemento de conformación y de formación de qué es la atención primaria con el modelo del médico de la familia.

El problema es que se han hecho muchas modificaciones y no así rectificaciones; porque esto mismo de ajustar la población que atender, por un problema de carácter económico, aunque se hable mucho de economía, no tiene sentido. Su propósito era mucho mayor que eso. Tuvieron que hacer reducciones en algunos lugares. ¿Eso fue consultado con los médicos?, ¿hubo reuniones con ellos para decirles: «Vamos a aumentarles la población porque el problema es este»? Entonces también esa es otra cuestión: hacer cambios sin analizar con los implicados.

Luisa Íñiguez: En el país hay un poco más de once mil consultorios, con su médico y su enfermera de familia, y cuatrocientos sesenta y tantos policlínicos. Estos también pertenecen a la atención primaria de salud; o sea, el nivel primario no son sólo los médicos. Yo he estado mortificadísima aquí porque no se ha hablado de policlínico en una hora y tanto, y el médico de familia tiene muchísimo que ver con dónde está el policlínico. Después de 2011 se llevó a cabo el proceso de reorganización, concentración y regionalización de los servicios de salud, lo que perjudicó enormemente la labor de los pobrecitos médicos y enfermeras de familia. El programa del médico de la familia lo tengo en alta estima, pues he trabajado muchísimo con ellos durante años.

Lo otro que quiero decir es que además de la geografía, de lo que siempre hablo, la subjetividad social importa. Aquí todos me conocen y saben que yo me paso la vida en los barrios, caminando por Cuba. En el mío, no hay trabajo de terreno del médico desde hace por lo menos veinte años. Sin embargo, sé de un médico de familia que hace un trabajo de terreno riguroso con los viejitos, y tiene un día para ello. Es aquí mismo en El Vedado, lo que quiere decir que el barrio no siempre explica que el médico haga el terreno o no. ¿De qué depende?

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
Lucía Íñiguez. Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas.

Y bueno, la tercera cosa no la voy a decir con detalles para no herir a nadie. Un día, en una clase en Cienfuegos, se apareció una persona de determinado nivel, y empezó a tratar de concientizar a los médicos de familia para que hicieran segunda especialidad en medicina familiar. Ellos no querían. Además, los exhortaba a permanecer en los consultorios. Y fue tanta la pasión con la que defendía esa propuesta, que no me quedó más remedio que decirle: «A ver, si tu hija, que estudia medicina, la ubicaran en el consultorio de Yaguaramas, ¿tú querrías que se pasara toda la vida allí? Tú estás pidiendo que se queden allá». Los médicos de familia supuestamente tenían ciento veinte familias; yo vi algunos en Fomento con treinta y ocho, que sabían de todo y caminaban las montañas enteras con ellas. El programa no fue tan inflexible cuando se aplicó.

Es cierto que el pueblo cubano es muy medicalizado, muy automedicalizado. En mis años mozos yo llegaba a una montaña, y decía: «¿Cómo es posible que me estén pidiendo dextropropoxifeno?». Entonces tuve la oportunidad de quejarme a un viceministro, y este me dijo: «Es que la población cubana cree que el médico de familia es el cepillo de dientes y que hay que usarlo tres veces al día», a lo que yo le respondí: «¿Y quién les enseñó a usar el cepillo de dientes tres veces al día?».

Carlos García Pleyán: El médico de la familia y el sistema de atención pública de este tipo está sometido a presiones muy fuertes, externas e internas. Voy a decir las dos primeras muy rápido porque ya se han referido a ellas: una es la económica, que en estos momentos implica una cantidad de consecuencias enormes, no voy a insistir en ello; la otra es el dúo de centralismo y burocracia, tampoco voy a insistir porque también han hablado sobre ello.

Solo voy a contar una anécdota sobre un tercer problema que yo creo que es importante: la presión desde dentro, la presión cultural, por llamarle de algún modo. Mi hermana fue médico de la familia en España –no se llama así allá, pero es más o menos lo mismo. Fue médica general durante cuarenta años en un barrio difícil de Barcelona. Su experiencia durante mucho tiempo fue llegar al policlínico donde atendía a la población de un barrio con muchos inmigrantes, etcétera; y encontrarse un panorama peor que el que hay aquí, cincuenta, sesenta, setenta personas para una atención de unas cuantas horas por la mañana. Ella sacaba la cuenta y le daba que tenía dos o tres minutos por persona; es imposible tratar a una persona humana y científicamente en ese tiempo. Una de las soluciones que encontraron, y lo pongo solo como ejemplo de referencia, no como lo que hay que hacer, pero sí hace pensar, fue buscar a otra persona que se dedicara a recorrer la sala antes de empezar la consulta e interrogando a cada paciente, que le explicaran a qué venían. Si no recuerdo mal, entre quince a veinte minutos, en la sala quedaban diez o quince personas.

El médico es un pararrayos social de problemas de todo tipo, personales, psicológicos, económicos, hasta políticos, de soledad, como se mencionó; es decir, cualquier cosa se va a resolver con el médico de la familia. Entonces sería interesante, creo yo, buscar referentes, ideas, no de programas nacionales, sino como decía el panel, según el territorio, la comunidad, según los problemas que haya en el lugar; buscar soluciones para ir amortiguando esa enorme presión que tiene el médico de la familia.

Enrique Beldarraín: Todos los panelistas han sacado temas muy importantes, pero me parecieron medulares los que planteó mi querida amiga y profesora Silvia Martínez. Seguimos centrándonos en el médico, pero la APS es mucho más que él. Este es un factor humano, no la APS completa; como mismo estamos confundiendo la APS con el plan del médico y la enfermera de la familia, que va más allá de eso también.

Si vamos a su evolución histórica, como dijo Silvia, la APS se inicia en Cuba con los policlínicos integrales en 1964, en La Lisa. Ahí por primera vez se empieza a trabajar en la comunidad, esta se divide en sectores y se empieza a hacer promoción, prevención de salud, como era la orientación del cambio de la salud púbica revolucionaria después de 1959. Diez años después viene el policlínico comunitario, en 1974; en 1978 es la famosa reunión de Alma Ata, a la que ella se refirió como el paradigma a seguir. Cuba asiste con muchísimos de los elementos propuestos para el año 2000 ya cumplidos. Cuando llegamos a ese año todo estaba cumplido muchísimo antes, sin el programa de medicina familiar; o sea, los dos programas anteriores de atención primaria lo lograron.

También hay que incluir en ella la medicina rural, que comenzó en 1960 con el servicio médico rural, y la construcción de hospitales rurales donde estos no existían. Para ello fue fundamental la universalidad del sistema de salud, que comenzó en los años 60, y la accesibilidad total de la población. Algo que todavía existe a pesar de las carencias.

Rolando Cuesta: Yo fui médico de familia. Hace ya doce años que no practico la medicina familiar, pero me mantengo vinculado desde la Escuela Nacional de Salud Pública. Todo lo que he escuchado ha sido muy interesante, muy valioso. Trabajo en el campo investigativo y este debate me da pie para muchas cosas, por eso le agradezco a la profesora Silvia que me haya invitado a este evento.

No voy a teorizar sobre la atención primaria, sobre el modelo de medicina familiar, sobre su estrategia; voy a dejar elementos, a modo de titulares. La primera cosa que debiera construirse es la salud, como producto social, y que muchas veces la manejamos como un producto solamente médico. Como concepto, la APS tiene tantas definiciones como teóricos posibles puede haber, incluyo ahí a la propia población. Muchas de ellas, por no decir casi todas, muy ambiguas desde su surgimiento en Alma Ata como concepto, aunque se viene hablando de esto desde 1920 más o menos.

Lo que se da en el mundo, y en Cuba, es la aplicación de varios de los elementos; la Isla quizás con la aplicación de una mayor cantidad. La profesora Silvia lo ha dicho varias veces, el sistema de salud cubano, no el sector de la salud, está sólidamente basado en la estrategia, en la filosofía de atención primaria, que no significa un lugar, ni un nivel de atención independiente. Ella va desde ese consultorio, pero no de la oficina del médico, desde la población que atiende, su entorno, su medio, hasta por encima del MINSAP.

El que trabajó en el primer nivel de atención como médico de familia, hoy trabaja en el nivel secundario, en un hospital, o en un instituto, porque uno de los elementos de la atención primaria es su continuidad de la atención. Al médico de familia, al llamarlo Fidel guardián de la salud, lo hizo responsable de la salud cubana; no es el único, pero es el que tiene los elementos técnicos más a mano para poder ir conduciendo ese proceso. Pero atención primaria incluye a los gobernantes, a las organizaciones administrativas, políticas, que están en la comunidad, a la forma que se asocia la comunidad, y al sector salud por el medio.

Atención primaria en salud, ¿actualizar el modelo?
Foto: Pedro Pablo Chaviano/Revista Temas.

Orlando Jiménez Martín: Yo soy especialista en medicina general integral, y lo digo de esta manera porque a mí me llena de orgullo serlo. Pude ser otra cosa y sin embargo, decidí serlo. No soy médico de la familia porque no estoy sentado en un consultorio, lamentablemente. No estoy donde quisiera estar, donde creo que debemos estar, soy un enamorado de mi profesión, de mi especialidad, y yo creo que lo que hacemos no lo hace nadie.

Me voy a remitir a una anécdota que solo podemos hacer nosotros. Esto ocurrió visitando, caminando la comunidad. Me llevan a una casa donde parecía que lo que había adentro era un perro, y era un humano apagándose sobre una colchoneta. Entré, permití que entrara la luz, lo incorporé, le hice el mejor interrogatorio que pude, el mejor examen físico que pude, y después de mi intervención, de dedicarle tiempo a este paciente, salí y las enfermeras me brindaron la historia para que les hiciera mis indicaciones. Podría haberle puesto vitaminas, que ahí se entregaban, un complementario, pero escribí: «Yo te prescribo amor», firmé y se la di. A la semana próxima me dijeron: «Doctor, vamos a ver al paciente». Cuando llegué, cama, piso, ventanas abiertas, luces, la vida, los ojos llenos de luz, me abrazó, me besó, me dijo: «Doctor, usted que es como Dios, ¿me podrá ayudar a conseguir una prótesis para yo reírme?». Le dije: «Espera, tú me dijiste que te querías morir»; y me dijo: «Pero ya no». Bueno, lo que sucedió es que, cuando salí de ahí, la familia se puso de acuerdo, los que estaban afuera, los de adentro, mandaron un poco de dinero, de recursos, porque esto lleva economía, y gracias a eso, y a un humilde médico con un esfigmo, un esteto, la palabra, y una intervención como debe ser, se le transformó el entorno y la vida a ese paciente. Es lo que trato de hacer hoy en cada recorrido, por cada lugar que voy, inculcarles esto a los muchachos, decirles, yo soy funcionario de atención primaria de salud del Ministerio, de esos edificios que a veces se llenan, y ojalá que sea de gente de verdad con deseos de llegar abajo y ayudar a los muchachos, e inculcarle el amor a esta profesión.

Salvador Tamayo Muñiz: Soy médico rural, geriatra, salubrista a la carrera, y todavía soy el médico de algunas familias. Quiero insistir, no por reiterada, en la importancia que tiene deslindar la atención primaria como una estrategia que es responsabilidad del Estado y el gobierno para promover la salud, controlar las enfermedades, y sobre todo tratar de prevenirlas, que es un paso superior del modelo de prestación de servicios, que en nuestro caso es el Programa del médico y la enfermera de la familia.

Cuando fuimos a Alma Ata en el año de 1978, el Estado y el gobierno cubanos tenían una estrategia con resultados para esa época, y teníamos un modelo de prestación de servicios que no era perfecto, era muy criticado por la población y también por el jefe de la Revolución; de manera que Alma Ata, cuyo eslogan era «Salud para todos en el año 2000», sirvió para que Fidel se estimulara intensamente en la producción de un nuevo modelo para su pueblo, que es el Programa del médico y la enfermera de la familia.

Yo agradezco a dos amigos estar aquí, y salgo más convencido de que es necesario actualizar, perfeccionar, mejorar, la estrategia o el modo en que nuestro gobierno la desarrolla, soy un convencido de su vocación para ella; pero hay que actualizarla con los tiempos porque requiere de tres componentes: voluntad política, que la tienen nuestros Estado y gobierno; generación de intersectorialidad, algo que tenemos dormido para la gestión sanitaria; y promover la participación de la gente, que en ocasiones asume una posición de demanda y no de participación, de producción de su propio ideal de salud. Sobre esto último, no me cabe la menor duda de que el modelo de prestación de servicios basado en el Programa del médico y la enfermera de la familia tiene que ser actualizado, mejorado, acorde con los tiempos y a sus demandas.

En el mundo se conocían, hasta los años 90, tres modelos exitosos de atención primaria: el de los españoles, el de los canadienses y el de los británicos, que al parecer fue el mejor. Todos están en crisis hoy, en una crisis más grande que el nuestro; si no, oigan las referencias de las huelgas de los médicos de familia en España. El nuestro tiene otra crisis, y estamos, creo, en condiciones de resolverla.

Una anécdota. Cuando un grupo de compañeros no muy convencidos del modelo ni del médico de la familia agobiaban a Fidel con preguntas, este no se cansaba de explicar. Pero parece que ya le tenían la gorra llena, y les dijo: «Yo quiero un médico como Dorticós». Se refería a Raúl Dorticós Torrado, que era en aquel momento su médico personal, y había sido un paradigma de médico de familia en el pueblo de donde yo vengo.

La recomendación, sobre todo para el querido Taladrid, es que hay que volver a ver aquel magnífico documental de Michael Moore que se llama Sicko, se los recomiendo.

Celita Zelada: Yo nací en Guatemala, pero ya soy cubana. Soy médico de familia y oncóloga, trabajo en el Instituto Nacional de Oncología; felizmente atiendo los cuidados paliativos, por eso quiero hablar un poquito.

Pienso que una de las observaciones que Salvador hacía era en el ahora. Tenemos resultado s del esfuerzo que se hizo para que la salud en Cuba fuese universal y que tuviese equidad, o sea, que las personas pudiesen alcanzar ese derecho desde cualquier lugar. Pero ahora tenemos que evaluar bajo un análisis de situación de salud real, no bajo lo que aspiramos que tenga que ser. Cada vez que a mí como médico de familia me decían: «Tienes que escribir esto», yo les decía: «No puedo, porque es mentira, yo quiero decir la verdad», porque de esa forma mejoramos, hacemos las cosas bien, respondemos a la necesidad real del pueblo. Al comandante Fidel no se le podía decir mentiras, se le tenía que decir la verdad, por eso podía cambiar las cosas. Debe haber consenso entre todos los sectores, atención primaria, secundaria y terciaria. Porque, por ejemplo, en la terciaria no se puede investigar si hay que resolver problemas que se pueden resolver en atención primaria. Todo ese engranaje tiene que dialogar. Me fascina la bioética, porque solamente bajo un diálogo con valores, veracidad y respeto se puede mejorar. Porque es difícil que yo tenga que decir algo que no te va a gustar, pero tienes que escucharlo para poder mejorar, para poder cambiar, eso es importante.

Creo que este momento es esencial en todos los sectores, para que las personas puedan decir «admiro este país». Yo lo amo entrañablemente, y me fascina servir como médico de familia. Me hice oncóloga para entender mejor el proceso del cáncer, pero los cuidados paliativos en atención primaria son mi pasión.

 Podemos aplaudir lo que se ha logrado, saber que los pacientes en cualquier lugar de este país tienen acceso a la morfina, que es lo mínimo para aliviar la disnea y el dolor; eso es maravilloso, cosa que en otro país periférico quizás no se pueda alcanzar, por eso es que tenemos que dialogar.

Carlos Jesús Delgado: Tengo la impresión de que hay un sujeto omitido en el diálogo de la tarde de hoy. Se ha hablado de la economía, de los factores materiales y la política. ¿Qué lugar tiene la política en este modelo y en el cambio del modelo?

Rafael Hernández: Le voy a dar ahora la palabra al panel en sentido inverso, empezando por Taladrid. Creo que el público ha planteado muchas cosas interesantes, aunque no tantas preguntas. Mi última pregunta era cómo superar estos problemas, que ya sabemos que no son de un modelo en particular, que son políticos, económicos, sociales, pero que aterrizan en aspectos específicos de esa realidad social, económica, política y cultural. ¿Cómo superar esos problemas que atañen a la salud de las personas?

Reinaldo Taladrid: ¿Por qué no empezar a pensar en serio en quitarle responsabilidad a la salud pública para que se concentre en la salud y no en la limpieza de los hospitales? En una ocasión se presentó un proyecto del sector privado para la limpieza total del hospital más importante de Cuba: limpieza profunda, limpieza total, personal de limpieza, limpieza de la basura (hay que diferenciarla), lavandería del hospital, etcétera. Esto me vino a la mente por la mención al basurero y al mensajero. En mi época había una especialidad que se llamaba administración de la salud, no sé si existe aún. Pero creo que, si hay que salvar algo, si algo es un símbolo en Cuba, es la salud. ¿Es justo que caiga por decisiones centralizadas de política? ¿Que la limpieza, la basura, la lavandería, etc., le caiga arriba a un doctor, a un especialista, que debe dedicarse a problemas propios de salud?

Entonces se fracasó en la propuesta del proyecto. Ojalá salga, porque no todo está perdido. Hay dos grandes hospitales que arrendaron sus cafeterías. ¿Qué hace el director del hospital metido en la vorágine que significa la gastronomía en este país? La gastronomía en Cuba es un mundo per se. Un director que está lidiando con el oxígeno, con la sala, con los médicos, con la salud –disculpen los especialistas si el término no es correcto de mi parte–, ¿qué hace lidiando con una cafetería, con los refrescos, el pan y el hambergue? Ya conozco dos hospitales que lo hicieron aquí en La Habana, no sé en otras provincias. En uno de los casos, la cafetería estaba arrendada por el hospital hacía treinta años y este no había recibido un centavo, a pesar de que existía un contrato. Lo más interesante es que yo me tomé el trabajo de conspirar, lo digo con toda honestidad, fui a ese gran hospital con el secretario del Partido, el del sindicato, el subdirector médico. Todos me abrazaban porque estaban 200% de acuerdo con la idea que se puede llamar tercerizar, administración de salud. Eso existe en todo del mundo y no tiene por qué copiarse de manera idéntica, puede adaptarse, pero la esencia es la misma. En muchos países, el director se dedica a la salud solamente, pues tiene que lidiar con las demandas, algo que aquí no es un gran tema; pero que hay muchos países que han perdido casi la comunicación paciente-médico por el miedo a las demandas. Ese ha sido un asunto en las últimas tres elecciones presidenciales en los Estados Unidos, tratar de limitar las demandas. Fíjense si no es intrascendente que se discute a nivel de presidentes.

Y creo que ese mensajero, la basura, etc. se pueden tercerizar; y toda la experiencia médica acumulada concentrarla en la salud.

Jesús Menéndez: 21,6% de la población consume 60% de los servicios de salud de nuestro sistema nacional de salud; esa población son los viejos. Todo tiene que pasar por ahí sin ser el ombligo del mundo. También se sabe que 70% de los problemas de salud de las personas mayores se puede atender y resolver en la atención primaria de salud, y solo 30% necesita una atención vertical de un geriatra. La primera causa de muerte en Cuba es el corazón. Todo el que padece del corazón no se ve con un cardiólogo, sino con internistas o con médicos de familia, y en determinados momentos de su enfermedad necesitan un cardiólogo para una intervención, para algunas cosas. Se atienden en los sistemas horizontales de salud. Cuba tiene más geriatras por habitantes que Canadá. El problema no es de geriatras.

La mortalidad infantil es el indicador bandera del MINSAP, en un país donde está decreciendo la natalidad. Ahora, coyunturalmente, subió la mortalidad infantil, como en todo el mundo debido a la mortalidad competitiva; como subió el cáncer, las enfermedades cerebrovasculares, las crónicas, mucho menos las respiratorias por el nasobuco, pero eso pasó en todo el mundo.

La esperanza de vida puede sustituir o acompañar a la mortalidad infantil como indicador bandera del sistema de salud. La salud es una cuña muy estrecha del pastel con respecto al resto de los determinantes de esa esperanza de vida al nacer, o esperanza de vida en salud, o los distintos proxys que puede haber. Lo que corresponde a salud es así, el resto son sus condicionantes sociales, lo que influye en cómo vivimos, cómo morimos, cómo somos las personas. Ahora la CEPAL calculó la esperanza de vida en Cuba y bajamos cuatro años, estamos en 74 años. Cuba no la publica oficialmente desde 2013, por lo que creo que es un buen momento para ello. Este fenómeno fue mundial, debido a la COVID.

La tercerización ha existido toda la vida, y en todos los hospitales del mundo o instituciones de la atención primaria se terciarizan un grupo de servicios y se quitan el problema de arriba. Pero eso lleva un presupuesto detrás. Hoy se está cuestionando en algunos lugares la recontratación, porque no hay dinero, a pesar de que si yo me jubilo, me paga la seguridad social, y si me recontratan lo hace el MINSAP, pero al final es el mismo dinero. El problema es de presupuesto central del Estado.

El examen periódico de salud es una herramienta que no se usa, entonces hay que ver por qué, si es tan efectiva. Ella define lo que tiene que hacer el médico de familia cada año para centrarse en determinados problemas de salud en términos generales, no solo de enfermedades crónicas. Todo el mundo hace el examen a fin de año, porque si no lo haces le pasan por arriba con una concretera. Como los esputos y la prueba citológica están normados, todo el mundo lo hace, pero después lo engavetan y no lo utilizan. Ese es un diagnóstico de cómo está tu población y hacia ahí dirigir los disparos.

Hay una herramienta epidemiológica que es la estratificación, que es, por ejemplo, hacer la prueba citológica; entonces yo concentro a las personas que les da positivo y las mando a la consulta de patología de cuello, que es más cara; porque no tiene sentido que a todas las mujeres las vean en consulta de patología de cuello. La estratificación en salud ayuda a centrar en los grupos de riesgo determinadas acciones que son más caras, y a la larga abarata los sistemas, es decir, la atención en salud.

La epidemiología se ha convertido en una cacería de factores de riesgo, y hay veinte cosas que puede hacer. Los sistemas de salud tienen dos columnas vertebrales, asistencia y epidemiología. Nosotros estuvimos sin la segunda por muchos años, y todo se centró en un modelo asistencial dirigido a la persona. Ya después de la pandemia se han hecho algunos cambios.

La figura del consejero es esencial. Yo soy médico y diagnostico diabetes, pero el consejero es el que te dice qué puedes comer, cómo ponerte la insulina. Aquel tiene un nivel de salud, y le sale más barato al sistema formarlo como consejero. Ahora contamos con las vigilantes epidemiológicas. Existe otra figura que no se usa, como mismo el mensajero, no recuerdo el nombre ahora, pero esa persona se puede formar y así se ahorra la formación de un médico o de una enfermera, que es más cara.

A la enfermera hay que retomarla, pues puede hacer muchas de las cosas de las que hace actualmente un médico. En Brasil, por poner un ejemplo, una enfermera calificada baja la mortalidad infantil tanto o mejor que un médico; eso es agua segura, parto seguro, sales de rehidratación oral y unas cuantas cosas más. La especialidad de enfermería debe retomar su papel en Cuba, porque puede hacer mucho más; no es sumar responsabilidades, sino equilibrar las cargas de otros especialistas y mejorar la atención de la salud.

José Acosta: Voy a resumir lo que yo pienso que es central hacia el futuro. Es obvio, por todo lo que hemos discutido aquí hoy, y de lo dicho en otros foros ramales y de opinión pública, que el modelo cubano ha sido exitoso, desde Alma Ata. Los aspectos críticos que tenemos hoy requieren de una reevaluación de ese modelo, que ya no responde completamente a la realidad actual. Sobre la base de principios en los que se sustenta el modelo general de atención de salud en Cuba, tenemos que reanalizar las funciones, las estrategias, y sobre todo que sea menos directivo y más territorial, para que fuera consecuente con la política del país. Hemos llegado a un punto en que es imprescindible que se atiendan las realidades, las necesidades y las potencialidades del territorio.

Carlos Delgado parece que está imbuido en el libro sobre bioética y biopolítica que acabamos de presentar, y lo haremos oficialmente en la próxima Feria del Libro de La Habana. Cuando hablamos de atención primaria, doy por sobrentendido que no hablamos de la atención primaria propia de la organización sanitaria. Cuando hablaba del basurero era atención primaria de salud en general, y atención primaria ambiental en general.

En resumidas cuentas, hay que utilizar todo ese conocimiento, incluso de las ciencias sociales, que ha estado tan preterido, que ha servido para explicar las cosas y no precisamente para participar en las decisiones y en lo que se va a hacer, para aplicarlo en políticas públicas saludables, que no son el MINSAP ni sus políticas únicamente, sino que son, en general, un esfuerzo que llega al territorio con la intersectorialidad.

Karen Valdés: Es verdad que tenemos un modelo o una visión médicocentrista. ¿Pero por qué hay que hablar del médico y la enfermera de la familia? Porque finalmente son los actores que tienen relación más directa con la gente, los que están en su cotidianidad, los que accionan el motor. Están los académicos que crean las estrategias; el político, que decide ponerlo aquí; pero el dedo que aprieta el botón son la enfermera de la familia, el médico, el rehabilitador, el psicólogo, el trabajador social; los que están trabajando directamente con la gente en la comunidad, y a los que hay que preguntarles también si se pueden implementar y si son válidas esas estrategias. Por eso también necesitan una formación adecuada en APS. La formación de las generaciones futuras, que necesita asumir una visión menos biomédica, implica mejorar la formación en estrategias como herramientas de comunicación para hablarle a la gente, para que les llegue el mensaje. Los trabajadores de la salud comunicamos muy mal. Hay que tener conocimientos en bioética, en salud pública, en ciencias sociales, en psicología social, para poder hacer una medicina social colectiva, de la que no sé nada, pero creo que se apega más al modelo ideal que tenemos que a lo que estamos haciendo ahora.

Hay que incorporar a nivel de los policlínicos acciones sobre la atención paliativa y otras estrategias. Aquella me parece que requiere una atención multidisciplinaria, que es una de las cuestiones que está desmembrada dentro de la atención primaria. Y aunque es verdad que los cuidados superan al sistema de salud, la atención médica o la atención en salud es una parte importante dentro de esos cuidados, y no pueden estar disgregadas dentro de la atención primaria, tienen que tener una estructura clara a nivel de policlínico.

La otra cuestión es la incorporación del uso de las nuevas tecnologías. La COVID ha hecho necesario su uso de manera racional para la comunicación, para promover ideas en salud, y hay que usar esa herramienta.

Igualmente, hay que destacar el tema de la descentralización y el valor que debe tener el territorio. No creo que sea necesario un sistema privado paralelo, pero el nivel de dependencia del municipio, me refiero a las estructuras de salud a nivel municipal, debería llegar al punto de poder subcontratar personas en el sector de la salud para cubrir necesidades del municipio. ¿Por qué el policlínico de mi municipio, el de la esquina, no me puede contratar como internista para que de una consulta si no tiene internista, o endocrino, o cardiólogo? A mí me resuelve un problema con un doble empleo, y ellos ocupan un puesto.

Silvia Martínez: Yo no nací profesora, me pasé casi treinta años en los servicios de salud, con aquellos modelos que dijo Beldarraín, que se llamaban medicina en la comunidad y policlínico integral, lo que significa que el hecho de estar ahora en otra posición no implica desconocimiento de causa. También trabajé bastante con el diseño del médico de medicina familiar.

La tercerización es una técnica vieja que implica una liberalización de algo y de alguien. Volvamos a la política y a la ideología; o sea, a veces uno tiene que ir y hacer sus lecturas subliminares de las cuestiones. Nos quieren tercerizar, no, no se puede ya, simplemente.

La política se ha mencionado aquí varias veces. Existen muchas discusiones, que si la política que se hace macro está centrada solamente en las políticas públicas, y dentro de estas se beneficia un poquito la salud; porque si yo decido recoger la basura, como hay que recogerla en esta gran ciudad que celebra quinientos tres años de suciedad, esa política implica que me van a beneficiar desde el punto de vista sanitario. Pero son políticas públicas que derivan de la gran política, que va ligada a la ideología, y esta limita cosas, aunque usted tenga muchísimo empeño, muchísimo deseo y mucho conocimiento de cómo se debe hacer.

Yo creo que los problemas están completamente identificados. Cada vez que nos sentamos se repiten las mismas cosas. El asunto está en no encontrar más problemas, que están y hay que resolverlos; el asunto está en los permisos, las autorizaciones, en las transgresiones que hay que hacer para cambiar cosas.

No existe tercerización porque eso implica cierta liberalidad. El individuo está dentro de una institución de salud, y al que la dirige le da la sensación de que le están corriendo un espacio y entonces, por ejemplo, aparecen los higienistas diciendo que el entra y sale de las personas en la cafetería. No tiene idea, Taladrid, de lo que significan esas modificaciones en salud y dentro de las unidades de salud, y dentro del pensamiento esquemático, muchas veces, en salud. Por eso les dije, soy profesora ahora, y ese es mi cargo, mi función, pero estuve en los servicios y viví esto, por eso tengo la posibilidad de decírselo.

Para renovar hay todo un catecismo. Ninguno de los que trabaja en salud pública desconoce que hay un listado de lo que hay que hacer para renovar la atención primaria en salud. No hay que inventar nada, está escrito ahí lo que hay que hacer. Considero que renovarla significa cumplir con los valores, principios y elementos esenciales de esa estrategia. Una cosa es el modelo, otra cosa es la atención primaria de salud, y otra el sistema de salud. Para ese cambio no se puede hacer ninguno desde el punto de vista de los sistemas de salud de atención primaria. Se debe tener en cuenta esa población que está cambiada desde el punto de vista de conciencia social, de conciencia política.

Los indicadores que se recogieron en los años 80 se sembraron antes, y no había atención primaria. Esta se perfecciona y se dice modelo nuevo. Pero antes también hubo resultados. El sistema de sesenta años no se construyó en los últimos diez, y sin embargo había también obstáculos, y se resolvían y se salvaban.

Rafael Hernández: Agradecer y decir que ha sido un magnífico panel en lo que se propone hacer un panel como este, como estos paneles de todos los jueves últimos de mes, que consisten en poner problemas arriba de la mesa, no necesariamente encontrarles solución, es redundante, como todos ustedes han visto. Este panel se propone también reunir enfoques diferentes, y a veces discrepantes. Cuando ustedes lean detenidamente la transcripción del panel se van a dar cuenta todavía más de las discrepancias que hay entre los panelistas e incluso entre los que intervinieron desde el público, que no necesariamente se advierten nada más que escuchando. Yo les doy las gracias por haber matizado con las diferencias y con las discrepancias, porque ese es el propósito y la riqueza de este enfoque, digamos poliédrico, del problema.

Carlos llamaba la atención sobre qué peso tiene la política en estos problemas. ¿Qué peso tiene la salud en los problemas de la política?, ese sí es un gran tema; ¿qué peso tiene en la vida nacional cubana, en la política cubana, en la historia de Cuba y en el presente de Cuba la salud como parte de la política, como elemento central de la política? Igual que el problema de la atención primaria no se reduce a los médicos que están sentados ahí, también los problemas de la salud en la política pueden individualizarse como cuál es el papel de los médicos en la política nacional. ¿Cuántos dirigentes políticos han sido médicos?, saquen la cuenta; que nunca más se sentaron a hacer salud, sino a hacer política. ¿Y por qué los médicos han tenido, y tienen, ese perfil descollante en la política nacional?, ¿tiene que ver con que no es posible formarse bien como médico si no se forma una mentalidad política?, en el sentido de entender la sociedad, de ser capaz de comunicarse y de tener una cultura que permita abordar los problemas en su realidad.

¿Que los problemas en la salud son problemas económicos, políticos, sociales? Naturalmente que los problemas de la política incluyen a la salud, que politizar la salud puede ser un problema. Sin embargo, ¿haber politizado un asunto de salud es un problema? ¿En qué medida las sesiones diarias sobre la COVID, diciéndole a la gente cuántos muertos y enfermos había, no han contribuido a una necesidad de la política que es la transparencia informativa? El impacto político, social y cultural, en la cultura política de la sociedad cubana real, de esas sesiones diarias, va más allá, naturalmente, de la atención primaria, secundaria, y de la COVID. Es decir, son inseparables, y ha tenido y tiene un enorme impacto en todo lo que hacemos.

Yo preguntaba, ¿hay un papel para el sector no estatal en la atención primaria en salud? ¿Qué piensan los trabajadores de la salud, qué los ciudadanos? Si algo se ha abordado aquí es qué piensan los trabajadores de la salud acerca de los problemas del sistema de salud, y hacer que esto se convierta no solamente en pasto hacia adentro. Ello sería necesario para que exista una cultura de estos problemas que vaya más allá del sistema de salud, de sus sujetos, de sus agentes, de sus instituciones, y se convierta en parte de la cultura cívica ciudadana. Ese es el propósito que ha tenido este panel, y será un granito de arena en esa dirección.

Muchísimas gracias a los panelistas, y a todos ustedes, que han dispuesto de este tiempo para estar aquí reunidos.

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