Según la Organización Mundial de la Salud, los “gastos catastróficos en salud” ocurren cuando los gastos de bolsillo de un hogar por motivos de salud representan 40% o más de su capacidad de pago. Ese índice puede ser ajustado según la situación específica de cada país.

Por mi profesión como médico yo conocía el concepto, y trataba de interpretarlo, pero en los últimos quince días lo he experimentado. Hace poco mi hijo tuvo la sospecha de una enfermedad aguda potencialmente mortal (ya está bien). Por otro lado, al mismo tiempo, me enfrenté a la ausencia de medicamentos de dos enfermedades en familiares cercanos y en mí mismo:  hipertensión arterial y esofagitis por reflujo.

Anécdota aparte, tuve un gasto de casi el 80% de las entradas económicas de un mes de mi hogar, provenientes de mi jubilación y la de mi esposa y de otra ocupación que ejerzo para tratar de satisfacer las necesidades básicas de mi esposa y mías.

Aunque los logros de nuestro sistema de salud representan una indudable felicidad para los familiares y los propios pacientes, en el día a día de la mayoría de las personas (en especial personas mayores), caer en gastos catastróficos en salud se repite más veces de las deseadas.

Nunca en mi profesión, dejé a un paciente que "resolviera" lo que consideraba mi obligación: análisis, radiografías, medicamentos... En los últimos que he atendido, me ha causado gran dolor preguntarles: ¿Tiene esto en su casa? ¿Tiene posibilidades de conseguirlo? A veces siento como si traicionara la profesión.

Hoy en día gran parte de la población debe ir al mercado informal para adquirir medicamentos y otros insumos necesarios. Las tensiones sobre los servicios públicos de salud, dan a lugar a servicios privados que los informalizan. A pesar de los convenios internacionales realizados en los últimos meses para la producción de medicamentos y otros negocios favorables a nuestro país en el ámbito de la salud, no se ve a corto o mediano plazo que el Estado pueda abastecer las farmacias con los insumos del cuadro básico de medicamentos, por mucho esfuerzo que se haga y que evitaría en gran medida los gastos catastróficos en salud.

El hecho de que en el documento “Programa de gobierno para corregir distorsiones y reimpulsar la economía”, recién hecho público, diga en el objetivo 1: …La economía cubana no cuenta en el escenario macroeconómico, productivo e institucional actual con condiciones para avanzar a corto plazo hacia un esquema cambiario unificado que resuelva de una vez los problemas planteados… dice mucho implícitamente. Es una de las piedras angulares del cambio necesario a corto-mediano plazo.

¿Será el momento de pensar en asociaciones público-privadas a través de acuerdos contractuales, subcontratación, y otras múltiples formas existentes para estas asociaciones, entre los servicios de salud y la oferta de servicios? ¿o entre la salud y la fabricación, a partir de materias primas importadas de medicamentos, por ejemplo, orales, que son menos complejos de producir?

Ha sido preocupación constante la financiación del sistema de salud, y lo sigue siendo. Pero más allá de la reinversión total de los ingresos que genera el sector, medida aprobada recientemente en la Asamblea Nacional, podrían considerarse otras medidas dentro del propio sistema, además de concebir determinadas fuentes de financiamiento alternativas.

Por ejemplo, podrían evaluarse cambios en las políticas dirigidas en particular a las personas mayores. Digamos, una reforma del sistema de pensiones que permita a la mayoría de las personas poder pagar más por algunos medicamentos o servicios sociales y de salud, y que debe ir mucho más allá del también recién aprobado aumento a las pensiones más bajas.

En ese mismo sentido, podrían valorarse algunas formas de aumentar las contribuciones de trabajadores y empleadores, así como considerar la posibilidad de introducir impuestos específicos que financien el cuidado de las personas mayores.

Entre las fuentes alternativas de financiamiento, siguiendo las experiencias de algunos países, podrían considerarse ciertas loterías. Por ejemplo:

• Suecia: La Lotería de la Cruz Roja y otras contribuyen a financiar servicios de salud y bienestar, incluidos cuidados a largo plazo.
• España: En varias comunidades autónomas, los ingresos de la lotería se utilizan para apoyar servicios sociales.
• Reino Unido: La Lotería Nacional financia varios proyectos de bienestar social que incluyen algunos cuidados para personas mayores y otros servicios relacionados.
• Estados Unidos: En algunos estados, los ingresos de las loterías se destinan a programas de salud y servicios sociales.
• Francia: El dinero recaudado de ciertos juegos de azar se utiliza para financiar servicios públicos, incluidos los cuidados a largo plazo.

La lotería es una palabra proscrita hace muchos años. Al respecto, sería útil recordar que, como parte de la propia experiencia de la Revolución en sus inicios, se diseñó y ejecutó todo un programa de viviendas, dirigidos por Pastorita Núñez, que vinculaba los ingresos de la Lotería Nacional a la construcción de edificios multifamiliares. Los legendarios “edificios de Pastorita”, cuya calidad ha resistido la prueba del tiempo, se basaban en el uso creativo de la lotería nacional como fuente de financiamiento.

Para la existencia y uso de una lotería con fines sociales se requiere, por supuesto, total transparencia, de manera que fuera auditables y con registros públicos de los montos y destinos de los dineros recaudados. Es solo una idea. 

En cuanto a políticas de salud dirigidas a estas personas mayores, se podría cambiar la “edad geriátrica” de 60 a 65 años a los efectos de atención de salud. Esta medida se justifica porque las acciones de salud en personas mayores son, en principio, más costosas que a edades más tempranas. Por ejemplo, el costo de una cama en un servicio de geriatría es mayor que en un servicio de medicina interna. De similar manera, la atención de un médico de familia a las personas mayores se concentraría a partir de 65 años, abaratando la atención y centrándola en los más frágiles. 

Un segundo bloque de medidas dirigidas a generar fuentes alternativas para el sostenimiento del sector salud serían las alianzas público privadas. Estas pudieran servir para financiar, construir o gestionar proyectos y servicios de interés público, que pudieran aprovechar la experiencia y eficiencia del sector privado en la ejecución de proyectos, mientras que el sector de la salud garantizaría que cumplieran con las necesidades sociales y las regulaciones.

Varios países han implementado sistemas de pago por servicios médicos sin afectar su gratuidad. Ejemplos incluyen:

• Canadá: Aunque tiene un sistema de salud universal financiado por impuestos, permite copagos para ciertos servicios no esenciales, como medicamentos y atención dental.
• Reino Unido: El NHS ofrece atención gratuita, pero algunos servicios optativos, como tratamientos estéticos, son pagados.
• Suecia: Mantiene un sistema de salud mayormente gratuito, pero introduce tarifas para consultas y tratamientos no urgentes.

En 2024, la legislación cubana autorizó a personas jurídicas privadas las actividades relacionadas con los cuidados en el domicilio o fuera de este a enfermos, personas en situación de discapacidad y adultos mayores en residencias de cuidados diurnos, permanentes o combinados, sobre la base de requisitos y con la autorización y visto bueno de las autoridades sanitarias.

En el área de oftalmología, ya está permitida la confección de espejuelos a partir de recetas emitidas por especialistas.

Las asociaciones público-privadas ya existen mediante contratos entre algunos centros de salud y negocios no estatales que se encargan de parte de la limpieza de estas instituciones.

¿Se podría expandir esta relación a otras áreas?

Otros servicios se pueden valorar para ser brindados por privados o que fueran pagados en instituciones de salud. Por ejemplo, en estomatología, blanqueamientos, ortodoncia estética; en rehabilitación, masajes, ciertos tipos de fisioterapia física en domicilios o en centros de salud; en podología, tratamientos estéticos y otros (callos, uñas encarnadas, etc.); cirugías plásticas no reconstructivas, tratamientos antienvejecimiento; reparación de equipamiento diagnóstico o terapéutico de diverso tipo, entre otros. Esta no pretende ser una lista exhaustiva.

¿Por qué no autorizar al sector privado o cooperativo la comercialización, fuera del sector de la salud de ciertos insumos como bolsas de colostomía, colectores de orina, calzado ortopédicos, sillas sanitarias, bastones…? ¿O la adquisición de materia prima para la producción de medicamentos orales? Según se dijo en plenario de la Asamblea Nacional de julio de este año, de 651 productos que forman el cuadro básico de medicamentos, en junio 461 (el 70%) están entre falta y baja cobertura.

¿Por qué los profesionales y técnicos que brindan las acciones de salud mencionadas arriba, no pueden trabajar (mandatoriamente) en instituciones del sistema nacional de salud, digamos, durante 4 horas, y el resto del tiempo ejercer algunas de ellas por su cuenta, y pagando los impuestos correspondientes?

Por supuesto, ante situaciones de interés nacional, la ley permite la movilización de trabajadores en función del mismo, trabajen bajo el régimen que trabajen.

El honesto lucro, del que habló nuestro Apóstol, defiende la idea de que la ganancia obtenida con trabajo digno y esfuerzo propio no debía ser condenada, sino reconocida como legítima. Puede y debe estar acompañada de honestidad, justicia y servicio social.

Y sobre la precaria situación actual, finalizando octubre, devastó el oriente cubano el huracán Melissa que, a pesar del gran esfuerzo del gobierno en la recuperación de los grandes daños, deja una pesada losa sobre los hombros del país, de la misma forma que la epidemia de arbovirosis que azota al país, añadirá una carga extra, que se suma a la ya frágil economía, reclamando una mayor creatividad y urgencia para no inmovilizar más el camino hacia adelante y poder seguir andando con dignidad. Y tanto los huracanes como las epidemias se repiten cada cierto tiempo.

Nada de esto contradice el principio eminentemente social del sistema de salud.

Por supuesto, todas estas actividades estarían sujetas a las regulaciones vigentes para protección de la salud humana.

Puede ser difícil implementar un sistema de pago por servicios médicos sin afectar la gratuidad de los servicios de salud. Para ello, algunos requisitos deberían cumplirse estrictamente.

• Definición clara de servicios. Establecer qué servicios son gratuitos y cuáles pueden ser pagados.
• Tarifas accesibles y estables. Como ha pasado con los huevos, la cerveza y el aceite, la oferta ayudará a lograr precios razonables, asegurando que no se conviertan en una barrera para el acceso a la atención médica.
• Uso de ingresos vía impuestos para mejorar la calidad de la atención. Los impuestos generados sobre estas actividades ayudarían a generar ingresos adicionales que podrían tributar en una mejoría de las instalaciones de salud, los medios diagnósticos y todo lo que contribuya a una mejor calidad de la atención del servicio público de salud, a la que hemos estado acostumbrado desde hace muchos años.

Más allá de estas y otras medidas que pueden contribuir a restaurar el equilibrio en el sistema de salud, sin perder el principio de acceso universal, es importante velar porque no se adopten de manera aislada o fragmentaria. Se requiere un diseño de estrategias dirigidas a asegurar un modelo de atención integral.

Desde la psicología social y lo simbólico, la idea de una salud no totalmente gratuita tiene un efecto negativo perfectamente entendible. Pero una asociación público-privada no tiene nada que ver con privatizar los servicios médicos, sino que lo fortalece y le ayuda a garantizar servicios y productos, dadas las circunstancias actuales que pueden mejorar, pero donde la suficiencia presupuestaria total del sistema de salud es incierta.

No se propone privatizar la atención de salud, sino incorporar al sector privado y cooperativo en una reforma integral, y hacerlo de manera coherente con la lógica de los cambios que se están pidiendo, uno de cuyos ejes principales es cómo se van a articular lo estatal y lo privado, y de qué manera domesticar el mercado. Se trata de que el sector público evalúe dónde y cómo puede facilitar y articularse con el privado de manera ordenada y ágil.

Financiar la atención de la salud y los cuidados en Cuba es un desafío que requiere una mirada crítica. Con un enfoque adecuado, es posible garantizar que los ciudadanos puedan disfrutar de un mejor nivel de salud y calidad de vida. La cooperación entre el gobierno, el sector no estatal y la comunidad puede ser claves para mejorar el sistema de salud, logrando así no solo el bienestar de la población, sino también el fortalecimiento del tejido social y comunitario.

Pensar en estos términos ayudaría a dar coherencia a una política dirigida a estabilizar las articulaciones público-privadas que están en curso en el país, y que han sido identificadas como estratégicas a largo plazo.