Participantes:

Silvia Odriozola. Economista. Profesora y decana de la Facultad de Economía, Universidad de La Habana.

Ivonne Rojas. Estomatóloga. Directora de la Clínica Estomatológica Docente H y 21.

Niurka Taureaux. Especialista en medicina familiar, asesora del departamento de Medicina familiar en la Facultad de Ciencias Médicas Calixto García.

Rafael Hernández: Politólogo. Director de la revista Temas.

Rafael Hernández: Bienvenidos. Estamos celebrando el aniversario 24 del primer panel de Último Jueves que hicimos en Temas, en febrero de 2002; abierto como este, sin invitaciones particulares, sin seleccionar quiénes iban a entrar a escuchar lo que se debatía. El primer tema que abordamos fue acerca de la violencia racial en Cuba. Llegar hasta aquí ha sido como subir uno de los picos de la Sierra Maestra, con dificultades, con obstáculos de un lado y de otro, y con limitaciones que tienen que ver con la parte material.

Hemos llegado aquí pobres, como San Francisco, y estamos contentos de poder haber mantenido este espacio durante todos estos años y haber tenido la oportunidad de hacerlo de la manera en que lo vamos a hacer hoy, con un panel de expertos en el tema, que lo dominan y lo enfocan de distintos ángulos y criterios, y un público participativo cuya contribución enriquece el debate.

Este panel está dedicado al sistema de salud en Cuba, lo intocable y lo que apremia. No es la primera vez que discutimos la problemática de la salud en la que estamos insertados, que no es un fenómeno solo cubano sino que rebasa las fronteras nacionales. Sobre ella hemos presentado números de la revista, como el auspiciado por la Organización Panamericana de la Salud sobre ese tema, otro sobre la reforma de la salud; y hemos hecho organizado debates de UJ que incluyen desde las relaciones entre la medicina tradicional y la moderna u occidental hasta la relación médico-paciente en Cuba. Y hoy volvemos sobre el tema con un panel muy interesante de personas que pueden reflexionar sobre él desde distintos ángulos. Tenemos una especialista en medicina familiar, una directora de una clínica estomatológica, y una profesora de Economía que se ha ocupado del asunto de los cuidados, de la atención a personas vulnerables.

Tenemos especialmente invitados a un grupo de estudiantes de los Estados Unidos a quienes les pedí que hicieran entrevistas, en torno a la problemática de la salud, a personas que estuvieran cerca, que no sean expertas, que su experiencia sea la de atenderse en un centro de salud. Las respuestas de los entrevistados son simplemente opiniones, pero que queremos mostrar.

Las primeras preguntas al panel son: ¿Qué sigue siendo bueno y destacado en el sistema de salud cubano? ¿Qué cosas habría que cambiar para mejorarlo?

Niurka Taureaux: Estoy un poco impresionada por el público asistente, pero voy a hacer mi mejor esfuerzo. Como decía Rafael, soy médico de familia, he estado más de veinticinco años en cuidados primarios; ahora me dedico más a la academia, pero sigo vinculada a esta área.

Para responder en qué medida el sistema de salud cubano sigue siendo destacado hay que partir de una paradoja: ¿Cómo un país con recursos severamente limitados desde hace mucho tiempo, bloqueado, ahora con una intensidad mayor, y además en crisis, mantiene indicadores de salud propios del Primer mundo y algunos incluso envidiados por él? La respuesta no está en la abundancia de tecnología, que evidentemente no tenemos, sino en la inteligencia de un modelo que privilegia lo preventivo sobre lo curativo y lo comunitario sobre los cuidados hospitalarios, que tiene que ver con lo que hacemos en la atención primaria. -¿Qué demuestra que se mantiene este nivel? Primero, ejemplos: el enfrentamiento exitoso a la epidemia de la COVID-19. Cuba desarrolló sus propias vacunas, y en tiempo récord; se convirtió en el primer país en América Latina en inmunizar a su población con ciencia propia. Eso es excelente; es biotecnología al servicio de la salud pública, no del lucro, que es lo importante. Segundo, los indicadores claves. A pesar del desabastecimiento alimentario y de medicamentos, mantenemos una tasa de mortalidad infantil relativamente baja en comparación con otros países, y eso no ocurre por azar, sino porque, entre otras cosas, el médico y la enfermera de la familia siguen llegando a cada barrio, a cada casa, y la atención primaria continúa siendo el corazón del sistema. Tercero, el reconocimiento internacional. Mientras otros países estaban cerrando fronteras, Cuba estaba enviando brigadas médicas; eso se llama salud pública con vocación universalista, y es destacado a nivel mundial.

Pero el matiz necesario es que no podemos solo aplaudir las cosas buenas que hacemos, porque también el sistema de salud tiene límites; hoy enfrentamos problemas estructurales bastante serios, desabastecimiento de medicamentos, deterioro de las instalaciones, obsolescencia tecnológica, y lo más grave, que siempre he señalado en otros escenarios: el agotamiento de nuestro personal de salud, que también pasa en los cuidados primarios; la gente está agotada, esa es la palabra. Son profesionales formados con excelencia, pero con salarios que no son suficientes; tienen condiciones difíciles para vivir y terminan emigrando del sector o del país. Y eso es un gran problema, no un detalle, es una amenaza a la sostenibilidad de nuestro modelo.

Para cerrar la respuesta a en qué medida seguimos siendo destacados, creo que en ser un referente en equidad, en prevención, en formación de recursos humanos y en solidaridad internacional. Seguimos intactos en las cosas que son esenciales para nosotros como sistema de salud. En lo material, el desgaste es evidente; y si no actuamos sobre las condiciones de trabajo y las infraestructuras, el riesgo de que el sistema se vacíe es bastante grande. Sigue siendo destacado en la medida en que resiste sin renunciar a sus principios. Creo que la resiliencia nos distingue, pero no puede ser eterna. La resistencia también tiene límites.

El desafío hoy es cómo mantenemos el alma del sistema mientras transformamos con urgencia lo que se está desgastando. Esa es la pregunta que como país yo creo que debemos responder con urgencia.

Fotos: Revista Temas 

Rafael Hernández: Doctora Ivonne, aun cuando la doctora Taureaux mencionó algunas, ¿cuáles han sido, para usted, las principales insuficiencias, si miramos los últimos diez años, en el sistema de salud?

Ivonne Rojas: A lo mejor no tengo las mismas palabras de la doctora Niurka, pero como especialista, o sea, directora de una clínica estomatológica, cursando el segundo año de la especialidad de Organización y Administración de Salud, he aprendido muchas cosas, y puedo decir que en los últimos ocho años la principal insuficiencia del sistema nacional, reflejada en estomatología, que es una especialidad puramente técnica, es la obsolescencia tecnológica. Porque no se puede atender a un paciente en un buró con un estetoscopio, se necesita, aunque sea para una revisión, de todo un equipamiento médico que va desde un conjunto de instrumentos dentales, hasta aire, agua, gas (si se trata de prótesis), y todo debe funcionar completamente. Pero no siempre podemos tener todas esas cosas para que funcione.

En estomatología nos hemos ido quedando un poco más atrás en la marcha del mundo, en cuanto a los tratamientos estomatológicos, y eso a la larga afecta a todo el organismo, porque la salud entra por la boca; cuando una persona no puede ingerir bien, deglutir, masticar los alimentos, estos no pueden llegar bien al resto del cuerpo. Creo que no se le presta la debida atención a la estomatología en ese sentido.

De la radiografía periapical voy a hablar: ya el mundo anda por la vía digital, nosotros seguimos con la analógica, que nos afecta doblemente porque a nivel mundial apenas hay no producción de placas de rayos X para un equipo analógico, ni un revelador, ni un fijador para utilizar después esa placa, porque ya es digital. En 2017 fue la última vez que entraron al país, y a la larga no van a entrar más, porque como consecuencia del bloqueo no se puede comprar equipos de estomatología, conjuntos dentales, etc. Se está trabajando en los servicios odontológicos con esos equipos y los anteriores, que tienen muchísimos años. Hay que buscar soluciones, porque la atención al paciente no se puede parar. Pese al bloqueo y la crisis económica, alguna solución por otra vía tiene que haber.

Rafael Hernández: Las principales deficiencias, entonces, están asociadas a una situación económica crítica, digamos. ¿No hay aspectos del sistema de salud relacionados con la estomatología que no funcionen bien, no por la coyuntura crítica, sino por otras razones?

Ivonne Rojas: La estomatología debe de ser preventiva, pero a raíz de la COVID-19 la atención fue más bien curativa, y nada más se realizaron exodoncias. Por la situación de aislamiento, pocas clínicas quedaron prestando servicio en el país, una de ellas fue la mía; y todavía tenemos muchos pacientes con falta de los dientes que se les extrajeron en esa época, y que todavía no hemos podido sustituir con prótesis.

Rafael Hernández: ¿Esa fue la huella de la COVID-19?

Ivonne Rojas: Sí, una de las huellas que dejó en estomatología. Todavía no hemos podido recuperar el desdentamiento producido por la COVID-19.

Rafael Hernández: Gracias. ¿Hasta qué punto los cambios que han convertido a los servicios de salud en fuentes de ingresos, cooperación internacional, turismo de salud y otras modalidades, podrían permitir que el sistema de salud se autosustentara?

Silvia Odriozola: Buenas tardes. Por lo general, los economistas somos los que tenemos que dar las malas noticias. Ciertamente, podemos decir que una parte importante de los problemas que hoy tenemos en el país, en particular en la salud, tienen que ver con la situación económica. Para responder esa pregunta, la voy a conectar un poco con lo que decían mis colegas con anterioridad.

Creo que el sistema de salud nuestro está magistralmente concebido. Hay cosas que se pudieran mejorar, pero desde el punto de vista de los principios básicos, esenciales, de su concepción, la cosa preventiva, lo comunitario, que sea totalmente gratuito, universal, público, es excelente. También lo es por algo que se mencionó antes: su conexión con la industria biotecnológica, que permitió que en el contexto de la COVID-19 se pudiera dar solución propia y soberana a la epidemia.

Pero en la presente coyuntura, aunque realmente la situación económica actual de Cuba no es necesariamente coyuntural, hay factores que sin duda impactan en la situación económica, que agravan o que profundizan las principales limitaciones que tenemos hoy, pero son factores que están actuando sobre una estructura y un mecanismo económicos que ya venían presentando síntomas de agotamiento, incluso antes de la pandemia. Se ve muy fácil en los indicadores de desaceleración del crecimiento económico, y que fueron generando la necesidad de cambios, hace mucho tiempo.

El proceso de actualización de alguna manera fue una respuesta a eso. Quizás no todo lo dinámico y acelerado que algunos deseáramos, y que en el contexto de la COVID-19 y más recientemente por el contexto internacional, y el crecimiento del bloqueo agravan mucho más la situación.

Creo que en este contexto hay al menos tres cosas que habría que afrontar con un pensamiento distinto, vinculado a lo que se ha hablado de los recursos. Lo primero es que tenemos que entender que la situación demográfica del país es distinta, y por lo tanto todas nuestras políticas, particularmente las sanitarias, debemos internalizarlas. Concebir, incluso desde el punto de vista de los recursos que se van a destinar a la salud, una población que decrece y que requiere, por necesidad, sustituir por tecnología determinadas funciones que las cumplían los humanos, y eso lleva recursos. Por ejemplo, la función preventiva, que se basa en la medicina comunitaria, si no tenemos suficientes personas, en un país que pierde 300 000 habitantes cada año, no va a haber suficientes médicos para cubrir todo el diseño, digamos, geográfico que tenemos hoy. Habrá que pensar en cómo resolver esto sin llegar a un proceso de compactación y regionalización que limite el acceso a los servicios de salud, porque a veces a nombre de la optimización de los recursos se producen impactos negativos en la población.

A los economistas siempre nos acusan de ser extremadamente incisivos con los temas de la optimización, la eficiencia y la rentabilidad, y nosotros decimos que sí, que son variables importantes de la política económica, pero que en un modelo socialista como el nuestro, esas variables hay que articularlas con las de equidad y justicia social; si no, no somos un modelo de desarrollo socialista. Y ahí habría que pensar si parte de lo que hoy hacen los médicos de la familia, casa por casa, se pudiera sustituir con determinadas aplicaciones informáticas; o sea, sustituir personas por tecnología. El mapa, digamos, demográfico de la situación de las personas, su cantidad, etc. Habría que repensar entonces el modelo en ese sentido, pensar en cómo vamos a invertir.

Hay otro tema que tiene que ver con cómo concebimos la salud de manera multidimensional, porque la prevención tiene un importante componente sanitario, pero en la salud influye todo, la alimentación —que tiene otras políticas públicas—, la insalubridad, la recogida de desechos sólidos, la situación de las viviendas, el entorno ambiental. Creo que en la integralidad de nuestras políticas públicas y sociales es fundamental incluir la sanitaria, y habría que pensar en cómo articularlas en función también de la salud, que es, como siempre digo, como la síntesis de todas esas políticas. Porque podemos tener los mejores médicos, pero si la gente no se alimenta bien, no se cuida, transita por viales que tienen dificultades y hacen que aumenten los accidentes de tráfico como una de las principales causas de muerte, la medicina no puede hacer mucho en relación con eso. También, por ejemplo, la mortalidad infantil o el embarazo en la adolescencia, que al final el médico lo que hace es tratar de resolver, pero la problemática social es lo que ha llevado a eso. Es un segundo elemento que habría que tener en cuenta.

Y lo tercero, que se relaciona directamente con los recursos, que es una de las preguntas que se hacen al panel, los economistas estamos viendo todo de manera integral, o integrada, más bien. Creo que tenemos que repensar nuestros mecanismos de financiamiento. No pienso que debamos transitar —esto ya es una opinión personal— hacia un modelo de autofinanciamiento, porque para que la salud se autofinancie en Cuba implicaría que habría que cobrar determinados servicios que afectaría el mantenimiento de los principios que dije antes de universalidad y gratuidad. Eso no quiere decir que no pueda haber muchos mecanismos de financiamiento que no sean generar ingresos por estas políticas, por ejemplo, el turismo de salud, el cobro de determinados servicios a extranjeros, e incluso ofrecer a nacionales servicios que no implican una solución básica de salud, que sí pudieran en definitiva evaluarse y cobrarse, como la cirugía estética y otros servicios reconstructivos, ese tipo de cosas que sirvan solo para embellecer a la persona, no porque haya tenido un accidente, una deformación, o algo así.

Tenemos que debatir el tema de los seguros. Yo estoy de acuerdo en la necesidad del aseguramiento, no tanto mediante los seguros individuales donde cada cual aporte porque eso puede generar una diferenciación en el acceso, dependiendo de los ingresos que tiene cada parte de la población y sabemos que hoy eso tiene sesgos importantes, sino en seguros institucionales. Por ejemplo, que las empresas puedan disponer fondos para apoyar la salud, o sea, que uno de los destinos de las utilidades de las empresas, incluso de las estatales, que tienen un fondo de responsabilidad social puedan apoyar al sector de la salud. Ahí hay todo un camino para repensar cómo las personas naturales y sobre todo las jurídicas puedan seguir complementando vías de financiamiento distintas, no solo en términos de fuentes, sino también de instrumentos, para poder ampliar los recursos que necesita la salud.

Rafael Hernández: Gracias. Silvia ha entrado en esta otra pregunta: ¿Además de lo que ya existe, sería deseable que se utilizaran los servicios de salud extendidos a otras prácticas que generen ingresos destinados a contribuir a mantener el sistema, si no en su totalidad, al menos parcialmente?

Niurka Taureaux: Hay una disyuntiva incómoda que tiene que ver con más mercado para salvar un sistema público. ¿Es eso lo que pretendemos? ¿Mercantilizar más? Parece una contradicción, pero es la realidad que estamos viviendo ahora.

La respuesta que doy a eso no es un sí ni un no categórico; pero sí una advertencia: extender las prácticas comerciales sin reglas claras puede destruir lo que queremos salvar. Evidentemente eso tiene que pasar por un control estricto, porque si no, podemos caer en un gran problema que tiene que ver con todo lo que hemos hablado. ¿Por qué? Entre otras cosas, por el riesgo, ahora mismo, de la fuga interna.

Me voy a referir a una de las cosas que mejor han funcionado en nuestro país, se trata del programa de atención materno-infantil. Es un programa que ha sido bandera, y pienso que es de los más integrales y que mejor se ha manejado durante todo el tiempo. El resultado se puede apreciar en sus indicadores, aunque ahora se ven afectados y, como decía la decana, el hecho de que haya habido tanta migración repercute en la apreciación de la tasa de mortalidad infantil ya que, al haber menos población, ese 9,9 por mil nacidos vivos en 2025, contra 4,7 en 2017, la percepción del impacto es mayor.

Por supuesto, también ha contribuido a eso el no completamiento de los recursos humanos en Salud Pública en general, pero en la atención primaria, sobre todo, estamos con el gran problema de la migración dentro del sector. Los médicos y en general el personal de salud, están saliendo de la atención comunitaria; y lo hacen no solo para emigrar del país o del sector; están saliendo también para la colaboración, o para otras tareas dentro de él.

Si extendemos las prácticas comerciales sin redistribuir los beneficios hacia el salario del personal de salud pública, crearemos un sistema de dos velocidades. Una para el que paga en divisas y otro para el que no. El primero va a tener mejores profesionales, por supuesto, mejores servicios. Y para el cubano de a pie los servicios pueden ser más precarios. Es decir, que eso es una línea roja, bien difícil de pasar. Y eso no es autosustentar el sistema, es vaciarlo por dentro.

La línea roja de que hablo es una línea ética, porque hay un principio que pienso que no debemos negociar. La salud no es una mercancía, no es negociable. Convertir los servicios esenciales en fuente de ingresos selectivos, por ejemplo, consultas en dólares, exclusivas para extranjeros, procedimientos diagnósticos pagados, y otros servicios, rompe el principio de la equidad, evidentemente.

La experiencia internacional es clara. Yo estuve cinco años viviendo en Angola, hace poco regresé. Así que me queda claro que los sistemas que introducen la lógica de mercado terminan segmentando a la población por capacidad de pago. Evidentemente, el que tiene más, paga más y mejores servicios, el que tiene menos, no puede hacerlo. La segmentación en salud pública es ineficiente. Si se fragmenta, por ejemplo, la vigilancia epidemiológica, se debilita la cobertura universal y se profundizan las desigualdades. Estoy segura de que ese no es el modelo que queremos en Cuba.

¿Vías deseables? Busqué alguna información, y negar la extensión comercial no significa negar la necesidad de los ingresos. La solución no sería más mercado o menos mercado, sino qué mercado y para qué. Por eso lo deseable no es abrir la puerta a cualquier práctica, sino potenciar lo que funciona y no desangra el sistema. Por ejemplo, exportar conocimientos, nuestras vacunas antineumocóccicas, la del virus del papiloma humano, los productos biotecnológicos que tienen demanda internacional. Eso genera divisas sin desgastar al personal asistencial. Eficiencia interna. Porque el dinero que se pierde en una mala gestión, sobre todo la logística, provoca roturas que no se pueden reparar. Por ejemplo, la ausencia de fuentes de ingresos que se pudieran aprovechar. Antes de buscar nuevas fuentes, lo ideal sería optimizar lo que ya tenemos.

Para concluir, extender prácticas comerciales sin control es como echarle combustible a un incendio. Alivia el momento, pero agranda el desastre. Lo deseable no es más mercado, sino mejor gestión de los recursos públicos y redistribución justa de los ingresos externos para fortalecer el sistema, que debe ser gratuito y que, si no protegemos la equidad, dejará de ser cubano, aunque sobreviva como negocio. Creo que eso es importante.

Rafael Hernández: Después te quisiera preguntar qué hacemos con la mercantilización informal. La que ya está ocurriendo con el pago de servicios al margen del sistema de salud. Sin pensar en los mecanismos para atender cualquier cosa ilegal, que es vigilar, aplicar la ley, etc., ¿cómo se hace para lograr que eso se reabsorba, se elimine como resultado de una política diferente? ¿Qué políticas se pueden implementar para lograr que la mercantilización informal, por utilizar la terminología de mercado cuando ya esas relaciones están multiplicándose en determinadas prácticas, en determinados servicios, y que en algunos casos pueden ser legales? Porque cuando alguien tiene la posibilidad de tener un cuidador para el padre o la madre ancianos, o para sí mismo, y otro tiene que contar con la atención que le puede brindar un familiar cercano, y este tenga que dejar de trabajar para hacer eso, estamos en una situación de desigualdad real en el acceso. Y cuando alguien puede tener a los niños en un círculo infantil privado, o al adulto mayor en un hogar de ancianos privado, que pueden ser legales, está también teniendo un acceso separado, porque no todo el mundo tiene los medios para poder tener a niños o personas mayores en esa atención que ya existe.

¿Cómo lidiamos con eso? Es una pregunta que quisiera reservar, porque seguramente en el público va a haber más cosas que decir que pueden contribuir a esta polémica.

Silvia, ¿tú quieres agregar algo a lo que ya habías dicho sobre este asunto de las prácticas que generen ingresos destinados a autosostener el sistema?

Silvia Odriozola: Sí, ya dije algunos ejemplos, pero otros los voy a reservar para la última pregunta que voy a responder.

Rafael Hernández: Entonces vamos a hacer lo siguiente: mis dos últimas preguntas a este panel son: supongamos que los servicios de salud incorporan a actores no estatales. Pueden ser de diferente índole. Ya mencioné a los cuidadores, que pueden estar organizados en forma de cooperativas, en forma de mipymes, en forma de empresas, pero también organizaciones e instituciones de la sociedad civil. Las iglesias pueden proveer servicios de apoyo que contribuyan, que puedan considerarse articulados con los servicios de salud. Las instituciones comunitarias locales también, en principio, podrían hacer eso. Eso tendría que ver con una problemática que no es simplemente el apoyo desde actividades no estatales a algo que es público, sino en qué medida esto puede contribuir también a descentralizar el sistema de salud, entendiendo la descentralización como un elemento favorable, que seguramente tiene sus desventajas, pero que tiene también a su favor el hecho de que a nivel local y a nivel municipal se fortalece la capacidad para poder contribuir a la salud. ¿Esa diversificación y descentralización comprometerían la condición de servicio público de la salud? ¿Afectarían su calidad o contribuirían a elevar su calidad? Esa es una pregunta para Silvia. Le voy a pedir que la responda después de que el público tenga su turno.

Jesús Menéndez: Voy a tratar de concentrarme en la parte del financiamiento, que es una de las aristas. Es probable que en los últimos seis u ocho meses, todos nosotros hayamos tenido un gasto catastrófico en salud por algún motivo determinado. Gasto catastrófico es más de 40% de lo ganado en un mes en la compra de medicamentos o de algo relacionado con la salud. Eso es un golpe grande.

Me voy a referir específicamente a algunos aspectos del financiamiento, sin pretender abarcarlo todo porque no soy economista, soy médico. Creo que hay muchos nichos que se pueden utilizar. Uno de ellos ya se ha mencionado, es la mejor gestión de los recursos. Esos nichos pueden estar dentro o fuera del sistema: reforma o sistema de pensiones, por ejemplo. Igual que se habló del seguro que puede ser institucional o individual; impuesto para el cuidado de las personas mayores. Para eso falta una buena base de datos para poder ser lo más justo posible. Silvia me ha oído hablar muchas veces de la lotería. Al principio del triunfo de la Revolución se hicieron los llamados edificios de Pastorita, financiados con la renta de la lotería. Y todo fue transparente. No es que quiera legalizar algo que existe clandestinamente, pero en muchos países se usa esa renta de la lotería, y del juego en general, para financiar la salud o la educación, por poner un ejemplo. Por supuesto que eso tiene que ser con la mayor transparencia y justicia posible, pero puede ser una fuente válida.

Dentro del sistema, cambiar la edad geriátrica de 60 a 65. Así se ganan cinco años. Una cama en geriatría es más cara que una en medicina. Si en la bodega la venta limitada de algunos productos es a partir de 65 años, ¿por qué geriatría no puede empezar a partir de esa edad? Pero se sigue dando los datos a los organismos internacionales a partir de los 60, como hacen todos los países del mundo. Ahí hay un nicho que se pudiera aprovechar. De hecho, todos los varones de 60 a 65 estamos trabajando, por ejemplo.

Otro tema: la pregunta que me hago, que se ha tocado de alguna manera aquí, es la siguiente: ¿es el momento de pensar en asociaciones público-privadas para la salud? Lo que voy a decir no contradice el principio eminentemente social de nuestro sistema de salud. No quiero que se interprete mal. Se habló de Angola, pero, por ejemplo, varios países, como Canadá, Reino Unido, Suecia, España, tienen servicios públicos y privados. En el público se espera un poco más, pero se llega de todas maneras. En Cuba, actualmente, en cuanto a los cuidados, hay un espacio para la parte privada, por ejemplo, en la confección de espejuelos, no la consulta de oftalmología como tal, y en algunas cirugías estéticas; por otra parte, salió una ley de salud ahora, que permite contratar mipymes para la limpieza de hospitales y otras instituciones, por ejemplo. Esto se pudiera expandir a otras áreas. Voy a poner dos o tres ejemplos nada más: algunas cosas de estomatología, podología, reparación de equipos de electromedicina. No estoy diciendo que todo eso sea pagado, sino que parte de esas áreas se puedan cobrar; o sea, apertura de la comercialización de algunos insumos que, hoy en día, el único comprador es el Ministerio de Salud Pública, como las muletas.

Con la situación que tiene el cuadro básico de medicamentos, ¿por qué con todos los controles que tiene el CEDMED como agencia de reguladores, que es muy buena, no se puede abrir a privados que importen materia prima para producir medicamentos? Vamos a poner el ejemplo de los orales, que son menos sensibles que los endovenosos, a malas prácticas, a errores que se puedan cometer, etc. ¿Quién iba a decir, hace veinte días, que los privados iban a poder importar gasolina?

Pueden ser un poco raras las ideas que estoy diciendo, pero, repito, nada de esto contradice el principio eminentemente social de la salud. Desde la psicología social, lo simbólico, la idea de una salud no totalmente gratuita tiene un efecto negativo, y es perfectamente entendible después de sesentitantos años de esta manera, pero no estoy hablando de privatizar la atención y salud, sino de incorporar a ella al sector privado y cooperativo en una reforma integral.

Enrique Beldarraín: Como dato histórico, quiero añadir a lo que dijo el doctor que antes de la Revolución, el Consejo Nacional de Tuberculosis recibía 5% de la renta de la Lotería Nacional. Y también se imprimieron muchos sellos de correos de cuya recaudación económica era, en parte, para la lucha antituberculosa, y otras enfermedades. Aunque ya casi no se envían cartas por correo, y por tanto no se usan sellos, pueden sugerir fuentes alternativas de financiación.

Creo que el sistema de salud, por supuesto, tiene muchos problemas, pero tenemos algo muy importante, que es la atención primaria de salud. Desde mi punto de vista, tal vez es la que menos problemas tiene, porque es la que menos recursos materiales necesita. Estoy de acuerdo con que hay que mantener la gratuidad, la cobertura general de salud en todo el país, y la mirada que tiene la atención primaria hacia la promoción y prevención de salud.

Creo que nuestro modelo de medicina comunitaria es un referente internacional, y es uno de los aportes que ha hecho Cuba a la salud pública mundial. En la atención secundaria y terciaria no ha hecho nada nuevo; en la medicina comunitaria, sí; y creo que eso hay que salvarlo, hay que mantenerlo, hay que luchar para que se sostenga.

La sostenibilidad del sistema está en riesgo. Eso todo el mundo lo sabe. Pero lo que me preocupa realmente —yo estudié algo de antropología y siempre lo tengo presente— es que en el imaginario popular el sistema de salud cubano actual es extremadamente negativo. Yo, que no viajo en guagua, voy caminando y oyendo todo lo que van hablando los que pasan por mi lado. Y cada vez que oigo a alguien conversando de salud, es que el sistema cubano de salud está en crisis. Creo que se debe, sobre todo, a la falta de medicamentos, a todo lo que se ha hablado aquí. Pienso que hay que encontrar cómo se puede cambiar esa percepción que tiene la población acerca del sistema de salud. No sé cómo, me lo pienso todos los días, pero no he encontrado la respuesta.

Se tocó un punto muy importante por Rafael que ayuda mucho a esta concepción popular sobre los pagos por debajo de la mesa que se hacen de algunos servicios, sobre todo los que tienen alta tecnología. Según la población, yo estoy seguro de que no es así, para lograr que te hagan un TAC, tienes que pagar, si no, no hay TAC; y una resonancia magnética menos aún. Así, incluso hasta lo más sencillo de laboratorio, una glicemia, y que me perdone la doctora Ivonne, pero los servicios de estomatología son los que más fama tienen de que si Ud. no paga, no hay ni un empaste. Entonces, realmente son cosas que están deteriorando mucho la imagen de la salud pública cubana.

Con Niurka coincido plenamente en cuanto al mercado en el área de la salud. Hasta ahora, soy enemigo de la privatización de algún sector de ella, pero si alguna vez tuviera que llegar, hay que pensar muchísimo hasta dónde estos actores no estatales, que hay un montón, van a influir y hasta cuándo. Acuérdense que cuando se comparten funciones, el que la comparte tiene derecho también a imponer reglas y normas.

Andrés Dovale: Mi experiencia personal es que fui a una clínica estomatológica, y todos los materiales que usó la doctora los sacó de su maletín, los había comprado ella; y, por supuesto, tuve que pagar el servicio. Sin embargo, no tuve que pagar en el hospital Oncológico, ni en el Ameijeiras, pero en este último, que es una potencia médica, no había el medicamento indicado para el carcinoma epidermoide que tengo en la cara, y tampoco lo he podido conseguir en el mercado informal.

Evidentemente, el país no tiene recursos para mantener el sistema de salud gratuito de hasta hace unos años, que yo diría que era la mejor cosa que teníamos. La salud garantizada, desde la atención primaria hasta la especializada. Pero para eso debe haber una economía sólida, y resulta ser que el país no exporta, no tiene dólares y no puede pagar casi nada. La economía es lo que mantiene todo, y hoy eso no está garantizado en Cuba.

Creo que el sistema de salud se puede privatizar. De hecho, como se dice, se está privatizando por detrás. Por ejemplo, con los medicamentos, aunque el precio que tienen es exorbitante.

Hay que resolver el problema de la salud en Cuba. Una de las fuertes principales de ingresos de este país han sido los médicos contratados en el extranjero. Una vez fue la máxima entrada de divisas en un año: diez mil millones, una barbaridad. Por encima de la minería, del turismo, por encima de todo. Pero ese dinero va a un fondo general, no para la salud, e incluso esta no tiene prioridad en su distribución. También, como se ha dicho, hay tratamientos de alta calidad para extranjeros, en el Oncológico, en el Ameijeiras y en otros hospitales. Por ahí puede entrar mucho dinero. Pero el país está en quiebra y no tiene con qué mantener la salud.

Lorenzo Somarriba López: Salubrista de algunos años, en la Escuela Nacional de Salud Pública. Las intervenciones del panel dan elementos para expresar otros criterios o reafirmar lo que se ha dicho. En mi caso, quiero referirme a dos cosas. Primero, se pregunta si el Sistema Nacional de Salud de Cuba es bueno. Le digo que es buenísimo. Está diseñado y reconocido aun a nivel mundial como uno de los mejores. ¿Qué hay que cambiar? Yo diría que lo que hay que hacer es revitalizar el sistema. Si requiere cambios, se hacen. Pero lo primero es revitalizar y tratar de recuperar cosas que hemos perdido que de verdad duele su pérdida.

El padre de la salud pública, y acaso de la medicina social, es el alemán Peter Frank, en la segunda mitad del siglo XVIII y las dos primeras décadas del XIX. Ese mérito lo gana porque veía la salud pública partiendo del apoyo gubernamental. Aquí se ha dicho que la de Cuba está en crisis, y a veces pensamos que esa crisis es generada internamente. Y no es así. Les pongo un ejemplo a partir de un planteamiento que se hizo aquí sobre el programa materno infantil (PAMI) que es, sin duda alguna, el que más resultados que ha tenido. Pero no es correcto compararnos con países que tienen tasas superiores en el rubro de la mortalidad infantil. Cuando decimos que 9,9 es una buena tasa, es que nos estamos comparando con ellos. Creo que hay que confrontar, como hacía Fidel, nuestras cifras con las de países que tienen tasas menores y tratar de bajar las nuestras. No soy de los que están complacidos con ese casi 10 de tasa. Creo que si en un año llegamos a tener 4,7 hay una gran diferencia de entonces a ahora, en solo ocho años.

Para el PAMI no todos los problemas están dentro del sistema del Ministerio de Salud Pública, sino en el Sistema Nacional de Salud, que lo integra, pero lo trasciende. Voy a poner algunos ejemplos: El hospital González Coro tiene una crisis permanente con el agua. ¿Es del Ministerio resolver que no le falte el agua? ¿O es del Instituto Nacional de Recursos Hidráulicos? Siempre que paso por ahí por el día está la pipa, y por la noche no hay agua. Y además la sepsis. El González Coro tiene cuatro esquinas y tres de ellas tienen microbasurales gigantes. Si hay basuras acumuladas hay moscas, y ya están dentro del hospital. ¿Y eso de quién es? ¿Del Ministerio de Salud Pública? ¿O de Servicios Comunales y del gobierno que tiene que exigir que eso esté limpio? Por lo tanto, insisto que es muy importante el cumplimiento de las medidas gubernamentales que tienen que ver con la salud.

Otro factor que incide en la mortalidad infantil: la mujer tiene que llegar al parto con un buen estado nutricional. Se hablaba de las políticas públicas, una de las que se ha ido borrando es la canasta básica. Y antes de borrarla totalmente, ¿por qué no se decide priorizar a las personas que trabajan para el Estado? Al que trabaja en el sector privado no hay que subsidiarlo. Por suerte hoy existen las mipymes en Cuba, pero no hay por qué darles nada gratis o subsidiado por el Estado. En China, el que trabaja para el Estado tiene una prioridad, el que no trabaja para él no la tiene. Creo que sí hay que cobrar por algunos servicios, porque hay que hacer modificaciones en el sistema económico y en la adquisición de divisas. Si alguien es un todopoderoso —y uso ese término porque los hay— a lo mejor tiene que empezar a pagar.

Se me acabó el tiempo, pero podría estar hablando media hora de esto. Y es para defender el Sistema Nacional de Salud, no para tirarle piedras.

Rafael Hernández: El propósito de este debate no es tirar piedras a nada. Déjame aclarar eso, por si acaso. El que quiera hacer críticas aquí puede hacerlo sobre cosas fundamentadas, argumentadas; estamos pensando colectivamente un problema. Y ese esfuerzo tiene como propósito aprender, profundizar, porque no los vamos a resolver aquí. Ni los que dependen de un organismo ni los que dependen de otro; no los vamos a resolver, pero sí podemos entenderlos y colocarlos en contexto.

Rainer Schultz: Las crisis son también oportunidades para repensar las cosas, analizar los problemas y pensar en soluciones diferentes. Quisiera proponer dos ideas de financiamiento. Una: hace como unos diez o doce años, vino a La Habana el primo de un presidente de los Estados Unidos. Él tiene negocios en el sistema de salud de los Estados Unidos; conversé con él y me dijo que tenía la idea de colaborar con el potencial médico cubano para la población latina en ese país, como expertos en temas de salud, en telemedicina, ofrecer consejos y tal.

Mi pregunta es, ¿esto es algo que también está considerando el sistema de salud cubano? La otra: no sé cuál es la cifra actual, pero me imagino que son unos dos o tres millones, o más, de cubanos que viven fuera de Cuba, sobre todo en los Estados Unidos. Muchos son personas mayores en necesidad de cuidado y medicina. Me imagino que no pocos quisieran volver al país donde nacieron, sobre todo si fuera más próspero. Y aquí hay un potencial enorme de médicos, enfermeros, cuidadores. Entonces, ahora que se está repensando, tal vez renegociando, una relación diferente con los Estados Unidos —en tremenda crisis y presión, lo sabemos—, pero esto de facilitar el regreso de cubanos mayores, jubilados que reciben un apoyo económico allá, jubilación, seguro social, etc., ¿sería posible que puedan venir, estar cuidados por especialistas de la salud cubana, que podrían recibir un pago diferenciado? Así ganan las dos partes: los cubanos que viven allá y tal vez quieren volver, y los profesionales que están aquí, pero que no reciben el salario que merecen y podrían estar trabajando sin la necesidad de emigrar. Estas son dos propuestas que quería lanzar.

Salvador Tamayo Muñiz: Soy médico geriatra y un poco salubrista. No queda muy claro hasta ahora cuando hablamos de Sistema Nacional de Salud y cuando hablamos de sistema de salud. Porque este se confunde con mucha facilidad con la organización del sector Salud. Yo apuesto que una de las cosas que debe ser inmanente es nuestro sistema de salud. Hoy probablemente seamos uno de los pocos países del mundo que cuenta con uno, que no es perfecto, pero es uno de los pocos que existen.

Eso hay que apostar por mantenerlo. Y hay que perfeccionar mucho, mejorar mucho, nuestro modelo de prestación de servicios de salud. Ese modelo, en teoría y en muchos esfuerzos prácticos, ha apostado por privilegiar el primer nivel de atención sobre la estrategia de atención primaria de salud. Hemos llegado a decir que 70% u 80% de las soluciones de los problemas de salud de la población están en ese nivel de atención. Pero la distribución de los recursos no lo privilegia. Y eso tal vez es una de las cosas que debiéramos resolver. Es una de las cosas que apremian.

Tenemos que hacer un esfuerzo extraordinario, a partir de la innovación social, para gestionar la equidad en las condiciones actuales. Nuestro ideal de equidad es algo a lo que no debemos renunciar; pero requiere de innovación en las condiciones sociales tan complejas que enfrentamos hoy. Si tomamos como referente el año 1976, cuando se creó el Policlínico Comunitario y se introdujo oficialmente la dispensarización como modelo que distingue a nuestra atención primaria de salud, podemos pensar que es un recurso que tenemos que retomar, en el que tenemos que afincarnos, actualizarlo y robustecerlo para apostar por el desarrollo de un capital social que tendrá un concepto de gestión complementario al del año 76. Entonces se apostaba por preservar la capacidad laboral de la población; ahora tenemos que apostar por preservar la longevidad saludable o activa de una población demográficamente diferente, por no decir comprometida, porque no es el caso.

Creo que algo en lo que tenemos que trabajar con intensidad, con imaginación sociológica y con innovación tecnológica y organizacional, es en el modelo de prestación de servicios, sobre todo en el primer nivel, apostando a lo que distingue al modelo cubano, a lo que nadie puede hacerlo mejor que nosotros, que es la prevención.

No somos competidores de los que producen las mejores vacunas del mundo, aunque hemos sido capaces, en unas semanas, de producirlas para resolver nuestro problema, pero somos campeones mundiales en prevención y eso debe tener un despliegue y una oportunidad diferentes para la construcción de un paradigma, de un modelo y de un futuro diferentes en cuanto a la salud de nuestro pueblo.

Por último, creo que en las condiciones tan difíciles desde el punto de vista económico en que estamos y que probablemente estaremos, el modelo de prestación de servicios tiene que afincarse en lo esencial y hemos sido muy reticentes en desprendernos de lo superfluo, la tercerización de servicios sigue siendo un tabú, pretendemos tener toda la logística en la mano y eso no permite que la capacidad organizacional, de generación, de innovación y de preservación de las esencias del sistema, se mantenga. Tenemos que encontrar soluciones para esos grandes desafíos, para poder centrar la capacidad del modelo de prestación de servicios en su mejoramiento continuo en las condiciones actuales.

Mariana Camejo: Periodista y directora de La Joven Cuba. Estoy totalmente de acuerdo con que la salud es un derecho universal que debería mantenerse gratuito y que obviamente es una conquista del proceso revolucionario cubano; pero ahora mismo hay una privatización de facto sobre todo en lo que tiene que ver con los medicamentos. Por ejemplo, si una persona necesita determinados medicamentos y no tiene el dinero para conseguirlos y en la farmacia no hay, se queda en eso. Y llegar al puente de la calle 100, intentar conseguir medicamentos y ver quiénes son los que los venden, cuidado con eso. ¿Habrá alguna manera de pensar una forma de regularizar eso? Quizás con farmacias privadas o no, o algún tipo de alianza público-privada. Me gustaría saber qué piensa el panel sobre eso.

La segunda pregunta es: en diciembre de 2024, la Asamblea Nacional anunció la aprobación de un sistema de autofinanciamiento con los ingresos que entraban desde el exterior. Fue así como se anunció, y se dijo que 100% de esos ingresos iban a ser redirigidos al sector salud. ¿Tenemos alguna información sobre eso? ¿Se hizo en algún nivel? Al menos públicamente no he visto nada. Me gustaría saber si los panelistas saben algo sobre eso.

Estoy de acuerdo también con tratar de revitalizar el sector, creo que es importante el tema de la limpieza de los hospitales. Hace unos meses se dio una noticia de un hospital, no recuerdo exactamente en qué provincia, que había contratado el servicio de una mipyme para la limpieza, y el problema era que se le pagaba más de lo que se le podía pagar a un médico. ¿Habría maneras de hacer que la gestión de los hospitales sea un poco más abierta para que eso se pueda equilibrar, para tratar de cerrar brechas, y que también sea más privilegiado el sector profesional?

Lucila Ínsua: Lo que quiero decir es que el país está en una guerra económica que ha venido de forma subrepticia desde hace tiempo y que está profundizada en este momento. Y lógicamente, cualquiera de las instituciones estatales se ven afectadas. La salud pública que hemos exhibido durante tantos años después del triunfo de la Revolución, que brillaba a nivel mundial, es algo que preocupa cuando se ve en situaciones de tanta vulnerabilidad en cuanto a todo lo que la transversaliza, desde los insumos, los recursos, el personal, todo está afectado, porque está afectado nuestro país. Nuestro sistema de salud ha sido un paradigma, un bastión, y un ejemplo a nivel mundial. Y ahora nos han dado duro, nos han dado hasta con el cabo del hacha.

Y es lo que estamos discutiendo aquí. Tenemos que fortalecernos los que formamos parte de este sistema. Porque hay fragilidad, porque somos seres humanos y porque nuestras mentes están pensando en miles de cosas, tanto el que es investigador, como el que es profesor, todos. Pero yo creo que, como dijo Somarriba, tenemos que retomar lo que se puede retomar. Tenemos que trabajar face to face, porque no se ve el trabajo a nivel de cuadra. Soy una mujer de casi 80 años y a nunca me van a ver de ninguna parte. Claro, no necesito; pero eso lo establece el sistema.

Entonces pienso que se puede tomar alternativas, pero que tienen que venir desde cosas más profundas, porque el país está profundamente afectado y con él la salud pública. Eso es lo que yo quería decir.

Manuel D. Orrio: Soy un firme partidario de la coexistencia entre la medicina pública y la privada, pero no pierdo de vista que en los países con mayor índice de desarrollo humano, y pongo el ejemplo de Suecia en particular, el gasto público de educación es 90% del gasto total en salud pública.

Eso es un dato que no se puede perder de vista cuando se habla, en el contexto cubano, de la relación entre la medicina pública y la privada. Eso a su vez nos lleva a un segundo punto, que es que en todo sistema la voluntad política se expresa como voluntad presupuestaria y como voluntad inversionista. Tengo una investigación hecha que me demuestra que entre 2009 y 2023, según estadísticas oficiales, la inversión en materia de turismo —un turismo de habitación por demás— fue de 39 %, mientras que en salud y asistencia social fue de 2,92 %, de promedio anual en ese período. Por lo tanto, estamos hablando de una tendencia de largo plazo.

Ese es un primer punto. Segundo: tengo entendido que en 2022, según cifras oficiales, que el gasto de salud como porciento del Producto Interno Bruto fue de 9,6 %. En América Latina, por ejemplo, fue de 6 %. Podemos sentirnos orgullosos, pero si al mismo tiempo se ha producido una disminución del gasto en salud pública, como porciento del PIB, desde aproximadamente 2014 hasta ese 2022, tenemos que inquietarnos. Esas son mis dos consideraciones.

Silvia Martínez: Este es el público de la salud pública. No me cansaré de decirlo. A ese público lo hemos olvidado, y a eso es a lo que tienen que dedicarse en este momento las estrategias y las políticas de salud.

¿Quiénes son los que requieren los servicios de salud? ¿Quién es el público cubano que necesita de ese sistema? Estoy de acuerdo con todos los demás.

El sistema de salud cubano es muy bueno, muy bien diseñado, pero tiene que mirarse por dentro. Lo de ahí para afuera es un problema de gobierno, de políticas públicas, de estrategias sanitarias correctas. Hay que mirar para adentro, porque hay muchísimas cosas, en las mismas condiciones, con las mismas posibilidades, que tenían buenos resultados y que dejamos de hacer.

Creo que hemos cerrado los ojos al interior del sistema. Los que trabajan en él, los que dependen de él, no miran para dentro; y todavía le quedan recursos tremendos como para que esto no siga así.

El asunto público-privado es un problema externo al sistema. Si voy o si no voy al consultorio es un problema externo. Pero en su interior todavía quedan reservas para que esto camine como tiene que caminar. Y se los digo con conocimiento de causa. Es lo que estaba diciendo el doctor Salvador. ¿Cómo es posible, dice, que 60-70 % de los problemas de salud que tienen los cubanos se resuelven en el nivel primario y resulta que ahí no está el dinero? Tiene que invertirse en equipos, en inteligencia artificial. Sí, perfecto. Queremos estar a la par del mundo. Pero el sistema se deteriora si no camina hacia adentro. No hay que diseñarle nada más. Hay que reorganizar cosas en él. Hay que orientar las cosas en función de lo que está sucediendo afuera, de los cambios generacionales, de los problemas económicos, de todo lo que se quiera decir; pero adentro del sistema, no; ahí hay que mirar, mantener muchas cosas que no se tenían que haber deteriorado y tratar de avanzar con una nueva mirada a un sistema que era exitoso. Y no puede dejar de serlo, porque el éxito no se pierde en cinco minutos. Comparémoslo con un cantante que lleva años cantando, y la gente lo recuerda como exitoso, ¿por qué el sistema tiene que recordarse como deteriorado, fracasado, fallido? No sé qué ha sucedido.

Felicito al panel, de verdad que sí, y me gustó muchísimo la participación de la economista, porque está diciendo algo que no me canso de decir. Políticas públicas, políticas públicas, y dentro de ellas la de salud, que a veces prima y a veces no. Y los presupuestos, ¿qué acaba de decir el doctor?, ¿en qué se invierte el presupuesto?

Sobre la pregunta que también se hacía otro. A veces hay que tener transparencia, porque se dice muchas veces que ese gran dinero que se recauda se entrega para la salud. ¿Para qué salud? ¿Para qué parte del sistema de salud? ¿Quiénes se benefician? Termino repitiendo que no podemos seguir olvidando al público de la salud pública, que son los cubanos que viven aquí. Ese es el público de la salud pública, y el sistema está para eso, y para exigir también.

Gisela Arandia: Quiero decir, en primer lugar, que desde mi perspectiva social, como periodista, como trabajadora social, el tema de la salud pública entra en otro plano de las frustraciones de la sociedad cubana. Es decir, no hay frustración específicamente por la salud pública, hay una más amplia por una serie de problemas, la alimentación, los medicamentos, la vivienda, el ambiente, que repercuten en el estado físico y de ánimo de las personas.

Cuando me mudé para la playa, hace veinte años, allí todo el mundo salía con su escoba a barrer la basura, que requiere atención como parte de la vida cotidiana. Hoy a nadie le importa, la gente la sigue tirando. Se habló de si es responsabilidad del servicio público, o de Salud Pública. No, es la sociedad cubana la que le ha dado de espaldas a esto. Pienso, con modestia, que hay que crear nuevos consensos, porque la población cubana ha cambiado, los jóvenes no se incorporan cuando la sociedad tenía que haberlos incorporado y han pasado a otros problemas de tipo socioestructural.

Creo que un ejemplo de esto es la despreocupación por el medioambiente, por la presencia personal. La gente se sigue vistiendo bien, se sigue bañando, y decimos que somos las personas más limpias del mundo. ¡Imposible! ¿Cómo vamos a serlo si la gente se baña, pero no limpia la calle, no limpia su entorno?

Todo eso ha tenido una incidencia como proceso crítico, que cierra en cómo la presencia del virus más reciente no fue alertada con la misma antelación que cuando la COVID, para que la gente se protegiera; y la epidemia se extendió por todo el país.

Guillermo Mesa Ridel: Estoy en sintonía con todo lo que se ha dicho, pero en virtud de ello creo recordar que los resultados de salud en Cuba ha sido un orgullo de la nación por muchos años reconocido no solo por nosotros los cubanos. Todavía hoy, en estas condiciones, delegaciones que vienen a nuestro país y a nuestras instituciones de salud sienten una satisfacción enorme en ver un modelo que funciona y que realmente es admirable.

En esto coincido con lo que estaba planteando Silvia, porque verdaderamente el sistema de salud se ha olvidado de que quienes lo logran, que son los trabajadores. Creo que hay que retomar y revalorizar la atención a los trabajadores de la salud.

Se hablaba inicialmente de la equidad y la justicia, y hay que partir de una realidad; a mi juicio, existe inequidad e injusticia en el sistema de salud, pero no sabemos el alcance que tiene, porque no se ha medido y por tanto es difícil identificarlo. También está pasando que estamos homologando lo que es salud con lo que es sistema de salud y lo que es salud pública; y ahí nos estamos perdiendo. Creo que esto hay que acabar de definirlo.

En este sentido, quiero traer a colación la determinación social de la salud. No es posible hablar de salud pública sin tomarla en cuenta. Recuerdo una tesis doctoral del entonces viceministro primero de salud, Abelardo Ramírez Márquez, cuyo tutor fue el doctor en ciencias Cándido López Pardo, donde ellos definían cuatro determinantes de las desigualdades en salud: las conductas dañinas a la salud en las que la población no puede elegir estilos de vida saludables; la exposición a las condiciones de vida y el trabajo insalubres y estresantes; el acceso a servicios esenciales de salud y otros servicios básicos que son inadecuados; y la posibilidad de la selección natural o la movilidad social relacionada con la salud que tiende a que las personas enfermen. Esto no está presente en nuestro sistema de salud en estos momentos, y requiere estudiar esta propuesta que incluso se plantea un sistema de vigilancia de la equidad en salud.

Retomando lo que planteaba el panel inicialmente sobre lo intocable, pienso que es importante la concepción del componente técnico y científico en nuestro sistema de salud. En esto se ha alcanzado un desarrollo formidable; hay objetivos, hay metas, hay una estructura y un funcionamiento identificado, con diagnósticos de salud a nivel de la atención primaria, con la dispensarización. La gratuidad es un sentido práctico y real de lo que necesita la población; lo que, a mi juicio, habría que estudiarla un poco más para centrarla en quienes realmente lo necesitan.

Desde el punto de vista no solo de los servicios asistenciales, se me ocurre lo de los servicios higiénico-epidemiológicos, donde el sistema de salud está prestando servicios como medición, calidad del agua, etc., y eso no se cobra. Las entidades que reciben esos beneficios los reciben de manera gratuita. ¿Por qué esas industrias y otros centros de trabajo no le pueden pagar esos servicios al sistema de salud, por poner un ejemplo? Y creo que es muy importante también robustecer el sistema de comunicación de riesgo. Aquí se ha mencionado el papel de la prevención en salud, que vale más y cuesta menos que tener que estar pagando servicios asistenciales. ¿Por qué no damos prioridad a estas funciones de la salud pública?

Por otro lado, comprender la necesidad de la reinversión de las ganancias del sistema de salud en virtud de su propio desarrollo es un aspecto muy importante que debemos proponer a los gobiernos locales para que entiendan que es un principio que ellos no pueden negociar. Tiene que partir de la gestión de gobierno para poder cumplir los propósitos de la salud.

Rafael Hernández: Le paso la palabra al panel para que se refieran a lo que escojan entre tantas preguntas y propuestas.

Silvia Odriozola: Realmente son muchas. Es la primera vez que participo en Último Jueves, y ha sido realmente muy impactante. Todo el mundo quiere hablar. Creo que hay algunos conceptos en los que a lo mejor tenemos que debatir más. El hecho de que haya determinados servicios que se puedan cobrar, o que se generen ingresos, no quiere decir que se mercantilice el individuo, y que participe el sector privado no quiere decir que se privatice el sector. Creo que hay cosas que tenemos que debatir más conceptualmente.

Creo que el sector privado tiene que participar. Porque hay un principio de la transformación que estamos diciendo, hay un reconocimiento de que existe y de que debe desempeñar un papel. La pregunta es cómo lograr su participación. No de la manera que se está haciendo hoy, que es espontánea, sin regulación, como se decía aquí. A lo mejor tenemos el modelo menos deseado, y también que hay muchos instrumentos. Un mecanismo es la regulación, el control administrativo del sector. La regulación que además es toda un área de la ciencia económica, lamentablemente bastante poco aplicada además por nosotros en el país, que da instrumentos para regular el comportamiento de determinado proceso, el cumplimiento de los objetivos que se tienen como país, como territorio, en función del alcance.

Para proveer servicios de salud hay una cadena larga y ellos pueden participar en algún punto de la cadena. Probablemente en la asistencia no, pero yo pregunto, por ejemplo, en la producción de medicamentos. A lo mejor no en la elaboración, pero todos sabemos que una de las limitaciones que tiene el sector de producción de medicamentos es el envase. Bueno, cuál es el problema en poder participar proveyendo el envasado que necesita el medicamento? Y así otros ejemplos.

Siempre, por ejemplo, me he preguntado por qué, si los cuidados es una actividad que está autorizada para el sector privado, no promovemos cooperativas de cuidado. Es una práctica extendida en otros países de la región, incluso en Canadá, alguien ponía el ejemplo de Canadá. Puede ser una manera que desde los propios gobiernos locales se pueda estimular que justamente cuidadores que hayan estado realizando esa actividad por cuenta propia se puedan agrupar en cooperativas. Siempre las cooperativas tienen unas ventajas sociales, y por ahí habría que analizarlo.

Con el tema de la farmacia, yo creo que también hay que seguir debatiendo. En prácticamente toda las partes del mundo, menos aquí, que es lo que conozco, las farmacias son empresas, pero de lo que menos viven es de la venta de medicamentos. Viven de un montón de otras cosas que venden, que no es precisamente el medicamento, porque en la mayoría de las políticas públicas privilegian a algunos sectores en el acceso a esos determinados productos.

Bueno, pensemos en ese tipo de modelos en los que la farmacia puede generar ingresos, incluso en las estatales, que en algún momento fueran empresas. Porque yo vuelvo a insistir en que incorporar las prácticas económicas y empresariales a nuestros modelos de desarrollo, a nuestros servicios sociales, a nuestro sector social, que incluye toda la salud, la educación, la cultura, el deporte, no significa privatizar ni mercantilizar. El mercado no es sinónimo de propiedad privada. Yo creo que ese es un tema conceptual en el que tenemos también que ponernos de acuerdo.

El mercado quiere decir que se compra y se vende. Y la salud es un servicio que usted paga. Puede ser que por políticas, una persona no lo tenga que pagar, pero alguien lo tiene que pagar. ¿Quién lo paga? El presupuesto. ¿Cómo se financia el presupuesto? ¿De dónde sale? ¿Cómo es el ingreso? ¿Cómo participan las otras actividades? Son las pregunta que nos tenemos que hacer, porque en un país, en general, en una sociedad contemporánea, siempre los recursos salen de algún lugar. Entonces, ¿de dónde salen los recursos para poder promover esa política social? Que hoy se ve muy arrinconada en nuestro país, porque ciertamente tenemos condiciones presupuestarias y económicas muy malas.

Alguien ha hablado del porciento que representa la salud en el presupuesto o en el Producto Interno Bruto. Yo creo que esos son indicadores de la prioridad de los países a la política pública o social. Pero, compañeros, no es lo mismo el 10% que crece, que el 10% de lo que no crece. En un contexto donde hay déficit presupuestario, donde el PIB no crece y donde, además, hay altos niveles de inflación, con mucha voluntad política en términos relativos de participación en el presupuesto que tenga la salud, en la concreta, hay menos recursos, porque hay menos fondos generales para garantizar. Son algunas de las cuestiones que tenemos que seguir pensando.

Para responder finalmente a la pregunta que usted hacía de si la intervención del sector privado en estos procesos implica dar calidad o no al sector, yo voy a introducirlo por mi primera clase, lo primero que nosotros le decimos a los futuros economistas es que la primera respuesta que siempre tienen que dar es “depende”. Siempre. Porque en la economía, como muchas cosas en la vida, las cosas tienen costos y beneficios. Todo está en qué costos y qué beneficios se está dispuesto a asumir.

O sea, yo creo que la respuesta a eso es “depende”. Depender del modelo de salud que tenemos. Depende de qué queremos privilegiar en el modelo de salud. Depende de a quién queremos beneficiar. Depende de cuál es el papel que tiene ese público al que nos vamos a dirigir. O sea, cuando esa primera respuesta la tengamos clara, tendremos claridad sobre el cómo.

Y por último, más que preguntar cómo revertimos la privatización o la mercantilización de facto, que ciertamente está ocurriendo, la pregunta que nos tenemos que hacer es por qué está ocurriendo. Y cuando entendamos eso, entonces ahí tendremos que actuar con políticas públicas que realmente logren revertir esa situación.

Rafael Hernández: ¿Qué sería lo más urgente a modificar?

Ivonne Rojas: Yo creo que lo ha dicho todo el mundo, la verdad. Eso en principio no debe existir. Ahora. ¿Qué es lo que lo está provocando? Y voy a responderle algo que usted ya habló. Cuando hace cuatro años se aprobó un trabajo por cuenta propia, los famosos SPA, una de las cosas que se incluyeron en SPA fueron los blanqueamientos dentales. Empezó por una camilla donde hacían los blanqueamientos. En primer lugar, el blanqueamiento dental lo tiene que hacer un especialista. Eso no lo puede hacer una persona de un curso que te ponga una mascarilla facial. Un blanqueamiento lo hace un profesional de la salud. Se aprobó. Hay muchos SPA en La Habana. De hecho hay más SPA que clínicas estomatológicas. Es la realidad.

Al primer año no se vio. Pero a la situación en la que estamos viviendo hoy. Y la palabra frustración es la que tenemos todos los estomatólogos que trabajamos en clínicas. Porque es una competencia diaria. ¿Por qué? Porque ya la generación no es la misma. La sociedad no es la misma. La sociedad que está ahora es la que tu llegas a un lugar de lujo, donde te reciben en una sala con climatización, que a lo mejor el tratamiento que te van a hacer no es el mejor. Que sales peor de cuando entraste.

Pero cuando tienes un servicio de salud, una clínica con las condiciones que no tienen en este momento, esa generación empieza a comparar y ve en ese servicio de lujo que le está brindando la mejor atención. Que no le puedo brindar yo. Que tengo el especialista en un salón, en una clínica estomatológica. Para mí esa es la palabra: frustración. La que tienen ahora aquí todos los estomatólogos que trabajan para la salud pública. Esa competencia que tenemos sí es real. Sume a eso l a aprobación de la ley del Ministerio de Justicia el 29 de diciembre del 2023 con la importación de productos, ya sea material gastable, al país, donde incluyeron sets para confeccionar prótesis, sets para confeccionar aparatos de ortodoncia, bisturís, gasa, todo eso.

¿A quién beneficia eso? En realidad a la persona en Cuba que tiene familiares en el extranjero, que le manda el kit, muy bonito, que trae todo lo que tú necesitas para confeccionar tu prótesis. Aquí ya no queda ninguna. Hace tres años que no hemos visto eso. ¿Cómo yo le explico a un paciente que hay una lista de espera? Y que yo no puedo garantizar ese recurso, pero que viene otro, que tiene el familiar, o lo compra por la vía, por la calle, con su cajita y su kit para prepararse. O ese niño que lleva años esperando por un tratamiento de ortodoncia, que ya tiene veinte años, que lo que tú no corregiste en ese tiempo de crecimiento y desarrollo en esa calidad no lo vas a poder arreglar y yo no tengo recursos para resolverlo.

Esa es una de las causas de lo que está sucediendo, y por qué hay tanta inequidad. Sufro cuando a veces veo a profesionales, con falta de dientes, hablando por la televisión, en el noticiero, en una entrevista, en convenciones. Antes eso no se permitía, pero ahora creo que hay pocos que puedan salir con sus prótesis. Sufro, porque no tengo la manera de resolverlo. Pero alguna solución tiene que haber y no me parece que sea que la manden desde el exterior, y tampoco que el estomatólogo la tenga en su cartera, comprada mediante las redes sociales. Hay personas que están trayendo esos insumos y lucrando con eso, como están lucrando con los médicos.

Entonces, ¿quién sufre? Salud. Hablan del sistema de salud, decía el profesor, y de las personas que están vendiendo servicios. No. Eso se ha propiciado, porque el sistema de salud no ofrece recursos, pero los está dejando entrar por otra vía. Todo esto es difícil porque la salud pública no se mantiene sola, no se sostiene. Es difícil de todo; pero la solución tiene que salir de algún lugar y de alguna manera, porque no podemos seguir así.

Niurka Taureaux: Quiero aprovechar para comentar algo que tiene que ver con la telemedicina. No tengo todos los elementos, pero no hace mucho, en un evento en el hospital Fructuoso Rodríguez, una economista que tenía que ver, precisamente, con la economía y salud pública, explicaba lo que se está haciendo en estos momentos alrededor de la telemedicina y el enfoque de tratar, desde ese método, de darles atención a personas que están muy lejos de los servicios de salud, y que es algo que está resultando. Creo que esa opción es viable. Lo que realmente pasa es que la gente debe tener recursos. La manera más fácil es por teléfono, que es lo hacemos aquí la mayoría de los médicos desde hace tiempo. Yo estoy trabajando en la telemedicina hace muchos años, con muchísima gente en todo el mundo. Porque uno se convierte en eso. Es decir, una persona con ciertos conocimientos, que tiene un teléfono, puede obtener muchos elementos que por lo menos ayudan a quitar un poco de preocupación a la gente y a veces consolarla, y quitarle preocupaciones es suficiente para también ofrecer salud.

Según mi opinión, ese es un recurso que hay que trabajar porque uno de los problemas que tenemos es que estamos en el low motion. No sé si soy muy apasionada y quiero que todo ocurra ya, pero me doy cuenta de que todos los procesos están pasando por eso. Es decir, dejar para después. Creo que en eso hace falta apurar los procesos.

Estoy segura de que en la telemedicina que se están haciendo cosas, pero debería ser un poco más rápido institucionalizar los procesos que tienen que ver con ella. ¿Quiénes van a ofrecer esas consultas? ¿A quiénes? Si se van a cobrar, ¿cómo va a ser el pago? Ese tipo de consulta se hace en el mundo entero y no solamente para la atención médico-paciente, también para diagnósticos, laboratorio de anatomía patológica, oftalmología... Hay todo un campo que tiene que ver con eso y creo que nosotros los cubanos, que tenemos tanta creatividad, deberíamos ahondar más en eso para poderle sacar el mayor beneficio a ese asunto, y poder obtener recursos de esa manera, cuando se pueda.

Con respecto a lo que decía la periodista sobre las farmacias, ese es un tema muy sensible. Soy la doctora de un grupo de distribución de medicamentos y en él tratamos de conseguir el medicamento que necesita el que tenga algún problema de salud. Hay muchos listados de medicamentos, de cosas que llegan por donaciones, etc., y tratamos de que, por lo menos, la gente enseñe la receta; pero, muchas veces, productos que son psicotrópicos, psiquiátricos u otros que deben estar controlados, están circulando por nuestras calles, y eso tiene también su costo. Entonces, creo que la posibilidad de que las farmacias se puedan privatizar —no tengo idea de si se puede hacer— debe incluir que esas personas que se dedican a traer medicamentos tengan regulaciones sanitarias y que no sea de cualquier manera; porque eso es lo que falta, la regulación.

Algo que tiene que ver no tanto con cuidados primarios, por ejemplo, con la seguridad alimentaria. Antes, por cuánto la inspección sanitaria estatal permitía que cualquiera se parara en un balcón o en un portal, como lo hacen ahora, a vender alimentos sin tener una licencia para hacer eso. La licencia va desde la persona que está vendiendo el alimento, que debe tener un coprocultivo negativo, hasta todo lo que tiene que ver con lo que está vendiendo, porque ¿quién garantiza que tenga la calidad necesaria para que no le haga daño a los demás?

A eso que está pasando hay que ponerle un freno, porque nos está haciendo daño. Lo peor de todo es que normalicemos eso, es lo más triste que nos puede pasar, pensar que está bien lo que no está bien. Ya les digo, estuve cinco años en Angola y vine con el corazón roto porque allá han normalizado que los niños trabajen. Para los angolanos eso era normal. Esto que nos está pasando en el campo de la salud hay que pararlo, hay que pararlo. Porque llega un momento en que nos acostumbramos, y no puede ser normal.

Yendo a la respuesta a la última pregunta, creo que de las cosas que tenemos que mantener están, primero, la gratuidad, que es importante por todo lo que tiene de la equidad que hemos discutido. La universalidad de nuestro sistema también es importante que la mantengamos, porque es vital para no dejar de ser lo que hemos sido hasta ahora.

Creo que, también, revitalizar las cosas y optimizarlas, porque ahora se me ocurre que es muy importante todo lo de los recursos humanos con los que estamos trabajando. Infelizmente, durante muchos años, y ahora también, somos en salud pública, muy médico-centristas. Hemos olvidado la importancia que tiene, por ejemplo, la enfermera. Hay que acabar de darle más funciones a la enfermera, que es tan licenciada como yo, y que puede hacer muchísimas cosas en la atención primaria. También el que trabaja en una farmacia es un licenciado, y puede resolver muchos problemas. Hay muchísimos pacientes con comorbilidades, y si el farmacéutico puede orientarlos sobre los horarios o que no puede unir un medicamento con otro porque les provocará una reacción adversa, le está haciendo un gran favor al sistema de salud. Esas personas no se van a enfermar por mala administración de los medicamentos. Eso es vital, y no lo optimizamos. Optimizar los recursos humanos, sus funciones, y la gratuidad, la universalidad de la atención en salud son cosas que no podemos abandonar.

Rafael Hernández: Aquí ha habido como 60 personas, incluyendo a los que han estado conectados por la web. Muchísimas gracias a los que han permanecido y contribuido al debate o han atendido a la discusión. En estos paneles podemos discutir de cualquier cosa, sin temor a equivocarnos, porque nadie tiene el monopolio de la verdad. Esa es la premisa de estos debates. Podemos escuchar cosas con las que no estamos de acuerdo, pero que tienen algo que nos hacen pensar, y eso ha valido la pena incluso si seguimos en desacuerdo con la idea. Si empezamos a dejar entrar en nuestra cabeza una manera diferente de pensar el problema, es una manera de lograr reafirmar las nuestras y refrescarlas. Porque si no se refrescan, se pueden ir endureciendo, envejeciendo, empolvando y terminan siendo las mismas ideas.

Les agradezco mucho a las diez personas del público que han intervenido, a las panelistas que se han enredado con estos temas. Esta diversidad en la discusión de un tema como el de la salud, que ha hecho poder contar con intervenciones de personas que no son parte del sistema de salud, creo que es algo que permite pensar en lo útil que resulta escuchar a gente que está fuera, que no son del mismo gremio, que no está dentro del mismo círculo de razonamiento. Y en esa medida, también eso puede contribuir a que los que están dentro de ese círculo de razonamiento puedan revitalizar sus discusiones.

No podemos responder todas las preguntas. Porque en una sesión de dos horas no hay tiempo para ello; pero que se hayan puesto sobre la mesa ha tenido un gran valor.

Muchísimas gracias a todos por acompañarnos.